פסק-דין בתיק עע 342/03

בית הדין הארצי לעבודה

נג'יבה עיאס                                                                   המערערת

שירותי בריאות כללית                                                     המשיב

בפני סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין, השופט עמירם רבינוביץ, השופט שמואל צור

נציגת ציבור גברת אורלי ביטי, נציג ציבור מר צבי עמית

בשם המערערת: עו"ד  שמעון רביב

בשם המשיב: עו"ד דניאל שירן

פ  ס  ק    ד  י  ן

סגנית הנשיא אלישבע ברק-אוסוסקין

השופטת אביטל רימון-קפלן ונציגות ציבור הגברות בלה בן דוד ומרגלית גאול (תיק עב 005133/00) דחו את תביעתה של המערערת, הגברת נג'יבה עיאס, להחזר הוצאותיה בגין ניתוח מעקפים שעברה במרכז הרפואי הפרטי "חורב". בית הדין קיבל את תביעתה להשבת עלויות ההחלמה לאחר הניתוח במוסד "נוף הגפן".

העובדות כפי שהן נקבעו בבית הדין האזורי

המערערת, בת 75, היא חברה בשירותי בריאות כללית, המשיבה. בחודש מאי 1999 חשה הגברת נג'יבה עיאס תעוקה בחזה. היא נלקחה על ידי בנה אדיב עיאס לבית חולים "בני ציון" בחיפה. הגברת נג'יבה עיאס נבדקה על ידי הקרדיולוג פרופסור אבינדר אשר הורה לבצע בדחיפות צינתור.

ביום 4.5.1999 בוצע למערערת צינתור בבית החולים "בני ציון". המערערת שוחררה לביתה למחרת הצינתור וקיבלה את דיסק הצינתור. המלצתו של פרופסור אבינדר לאחר הצינתור היתה ביצוע ניתוח מעקפים בהקדם. בית החולים הקרוב למקום מגוריה של הגברת נג'יבה עיאס בו מבצעת שירותי בריאות כללית ניתוחי מעקפים הינו בית חולים "הכרמל".

מספר ימים לאחר הצינתור פנו בניה של המערערת, אדיב ונביל, למרפאת קופת חולים בשפרעם ושוחחו עם רופא המשפחה של המערערת, ד"ר יאסר שיטי, בקשר לניתוח המעקפים שהיה עליה לעבור. על תוכן השיחה בין בניה של הגברת נג'יבה עיאס לד"ר שיטי חלוקים הצדדים. לאחר מכן פנו בניה של הגברת נג'יבה עיאס לפרופסור אורצקי, מנהל מחלקת ניתוחי חזה בבית חולים "הכרמל", שם מבצעת שירותי בריאות כללית ניתוחים, ומנתח במרכז הרפואי הפרטי "חורב". ביום 30.5.1999 עברה המערערת ניתוח מעקפים באופן פרטי במרכז חורב על ידי פרופסור אורצקי. המערערת שוחררה ממרכז חורב ביום 7.6.1999 ולאחר מכן שהתה במוסד "נוף הגפן" לתקופת החלמה לאחר הניתוח.

הגברת נג'יבה עיאס שילמה מכיסה את עלות הניתוח בסך של  93,622 ש"ח וכן את עלות ההחלמה ביחידה להחלמה מאירועי לב במעון "נוף הגפן" בחיפה. הגברת נג'יבה עיאס פנתה אל שירותי בריאות כללית בבקשה כי זו תשתתף בהוצאותיה. שירותי בריאות כללית דחתה את בקשתה בנימוק  שהגברת נג'יבה עיאס לא פנתה למנהל המרפאה או להנהלת המחוז של שירותי בריאות כללית או למחלקה בבית החולים לבדוק את אפשרות ביצוע הניתוח בדחיפות.

בית הדין האזורי המליץ לצדדים להגיע לפשרה לפיה המשיבה תשלם למערערת את מחיר עלות הניתוח בבית חולים ציבורי על פי התעריף הנהוג של משרד הבריאות לניתוחים מסוג זה. משניסיון הפשרה לא צלח נדון התיק לגופו.

כאמור הכיר בית הדין האזורי בזכאות הגברת נג'יבה עיאס להחזר עלות ימי ההחלמה שלאחר הניתוח במוסד "נוף הגפן". זאת מאחר והוכח לבית הדין מפי עדת שירותי בריאות כללית כי בתקופה הרלבנטית לתביעה הוכר מוסד "נוף הגפן" כאחד המוסדות אליהם ניתן לפנות. הוכח ששירותי בריאות כללית נוהגת להשתתף בחלק מהעלות על פי הקריטריונים ובכפוף לתיקרת העלות הנוהגים בה. בכפוף להצגת חשבונית זכאי המבוטח להשתתפות בעלות זו.

טענות הגברת נג'יבה עיאס

סיכום טענות הגברת נג'יבה עיאס הם כי נאמר לה לאחר הצינתור על ידי הרופא המנצתר, פרופסור אבינדר, כי עליה לעבור בדחיפות ניתוח לב פתוח. היא עשתה ניסיונות לקבוע תור לניתוח באמצעות רופא המשפחה שלה, ד"ר שיטי, אך הוא אמר לה שהדבר יקח מספר חודשים. היא דוחה את הטענה של שירותי בריאות כללית כי לא די היה לסמוך על רופא המשפחה. ראשית כדין לטענתה היא סמכה עליו. שנית בנה אדיב פנה למרפאה וצעק שם על העיכוב, כאשר הדבר מסכן את חיי אמו. הוא צעק במסדרונות המרפאה שכל עובדיה היו מודעים לכך. עדות על כך היתה של אחד האנשים שהיו אותה עת במרפאה. לכן לפי הטענה מעבר לכך שגברת נג'יבה עיאס סמכה על רופא המשפחה פנו הגברת נג'יבה עיאס ובניה גם לגורמים אחרים במרפאה. ד"ר אורצקי, מנהל המחלקה ב"כרמל", קבע כי יש לנתחה בדחיפות והפנה אותה לבית חולים חורב לניתוח פרטי. כל עובדי המרפאה היו מודעים לכך.

טענות שירותי בריאות כללית

שירותי בריאות כללית טענה כי ביצוע ניתוח המעקפים בבית חולים פרטי נעשה על פי בחירתה של המערערת למרות שהיה באפשרותה לקבל שירות רפואי זה בבית חולים כרמל, בית חולים ציבורי בו ניתנים שירותים על ידי שירותי בריאות כללית. המשיבה הכחישה את טענת המערערת לפיה רופא המשפחה בשפרעם אמר לה כי הגברת נג'יבה עיאס תצטרך להמתין מספר חודשים עד לביצוע הניתוח בבית חולים "הכרמל". שירותי בריאות כללית טענה כי קיים אצלה נוהל לפיו כל חולה המאושפז בבית חולים בני ציון וזקוק לניתוח דחוף מועבר מיידית לניתוח בבית חולים "הכרמל" ועובר ניתוח תוך 14-10 ימים לכל היותר. שירותי בריאות כללית טוענת כי לא די בכך שהגברת נג'יבה עיאס עמדה בקשר עם רופא המשפחה. היה עליה לפנות לעוד גורמים בשירותי בריאות כללית.