פסק-דין בתיק בשא 9115/06

1.         המבקשת, היא הנתבעת בתיק העיקרי,  הגישה בקשה זו על מנת שבית המשפט ידחה את תביעתו של התובע על הסף, מטעמי התיישנות.

2.         התובע, יליד 1967, הגיש תביעתו העיקרית במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות בגין תאונה מיום 20.6.01. התביעה הוגשה ביום 14.3.05.

3.         בתביעה טוען התובע ל-57 שבועות של אי כושר, בסמוך לאחר התאונה. זהו "מקרה הביטוח"  שהוא טוען לו.

4.         המבקשת טוענת כי התובע הגיש תביעתו בחלוף 3 השנים ממועד התאונה ולפיך, לפי ס' 31 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981, התביעה התיישנה.

5.         למשיב, 2 טענות מרכזיות -

5.1        המשיב טוען כי הועדה הרפואית של המל"ל מדרג ראשון קבעה לו 0% נכות לצמיתות. הענין הובא בפני ועדה רפואית לעררים וזו קבעה רק ביום 18.5.04 כי למשיב נכות צמיתה של 5% החל מיום 21.12.01, ונכות זמנית של 100% מיום 22.11.01 ועד 20.12.01.  ב"כ המשיב טוען כי רק לאחר קביעה זו יכול היה לדעת שיש לו עילת תביעה כנגד הביטוח.

5.2        המבקשת מושתקת מלטעון טענת התיישנות בשל מכתב הצעה ששלחה למשיב ביום 29.7.04, דהיינו למעלה מ3 שנים מיום התאונה שיש בו משום  הודאה בזכותו של המשיב או מצג כי אין לחברת הביטוח טענת התיישנות.

6.       מהו "מקרה הביטוח" לצורך מניין תקופת ההתיישנות ?

6.1        המשיב תובע לפי פרק תאונות אישיות בפוליסה. שם נרשם כי מקרה הביטוח  הוא :

"חבלה גופנית כתוצאה מארוע  פתאומי בלתי צפוי מראש , אשר נגרמה למבוטח במישרין מהפעלת כח פיזי, על ידי גורם חיצוני גלוי לעין - ובתנאי שהסיבה היחידה הישירה והמיידית לחבלה הגופנית האמורה היא עצם הפעלת הכח האמור ולא כל סיבה אחרת....אשר בלי תלות בגורם אחר, היוותה  הסיבה הבלעדית לאחד מאלה :

א.       מותו של המבוטח או נכותו - בתנאי שהמוות או הנכות נגרמו תוך 12 חודשים מתאריך קרות מקרה הביטוח

או

ב.       אי כושרו הזמני של המבוטח לעסוק בעבודתו, במקצועו או במשלח ידו המפורט ברשימה, או להתמסר להם בצורה כלשהי, באורח מלא או חלקי וזאת בשיעור של 25% לפחות.

6.2        נכות מוגדרת בפוליסה - "...אובדן מלא או חלקי של כושר פעולתו הפונקציונלי של אבר מאברי הגוף."

נכות צמיתה  - מוגדרת בפוליסה כנכות תמידית (מלאה או חלקית, לפי הענין), אשר תקבע על ידי רופא מטעם המבטח, אלא שבמקרה שלמבוטח יש עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי, תחייב את הצדדים הקביעה של המוסד לביטוח לאומי.

6.3        הפרק הדן בתשלום תגמולי הביטוח מבדיל בין תשלומים עבור  מוות ונכות צמיתה, לבין תשלומים עבור תקופת אי כושר.  בעבור נכות חלקית צמיתה ישולם הסכום לפי הרשום ברשימה (כאחוז הנכות מתוך הסכום של  340,000 ש"ח)  ובעבור  אי כושר חלקי מלא או זמני  ישלם המבטח את הסכום הנקוב ברשימה כפיצוי שבועי בסך של 2040 ש"ח.  עוד נקבע שם כי משנקבע למבוטח נכות צמיתה (מלאה או חלקית) לא יהיה זכאי עוד  לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה עקב אותו מקרה.

6.4        עוד נקבע בפוליסה  תחת כותרת "התאריך הקובע" כי לצורך הפוליסה ייחשב תאריך קרות מקרה הביטוח כתאריך שבו נבדק המבוטח לראשונה על ידי רופא מוסמך.

6.5        התובע בכתב תביעתו דורש תשלום עבור 57 שבועות של אי כושר.  משם נגזר סכום התביעה. (ראו ס'  8 לכתב התביעה). הדרישה לתשלום בגין אי כושר  איננה מבוססת על קביעת נכות צמיתה כלשהיא. כתב התביעה איננו כולל דרישת תשלום בגין קביעת הנכות הצמיתה.

6.6        התובע  צירף תעודות אי כושר שניתנו על ידי  רופאי קופת חולים על כך שנעדר מעבודתו בחודשים  בסמוך לאחר התאונה, וכן צירף  אישור מהמעביד על כך. התובע בודאי שידע על אי כושרו בסמוך לתאונה.