פסק-דין בתיק א 46586/04

1.         התובע (להלן: "המל"ל") עתר בסד"מ לחייב את הנתבעות (להלן: "מבטחות") לשלם לו סכום גמלת סיעוד אותה שילם וישלם לנפגעת בת.ד. מיום 26.6.97 החוסה תחת כנפי המבוטחות עפ"י חוק הפלת"ד  וזאת מכח הסכם ביניהן מיום 14.1.79 (להלן: "ההסכם").

            עפ"י התובענה גימלת הסיעוד שולמה ע"י התובע "על בסיס הערכת תלות שנערכה לנפגעת בעקבות תאונת הדרכים...".

            בקשה למחיקת כותרת התקבלה ע"י כב' השופטת ר. ניב בהחלטה מיום 28.2.06 בבש"א 150445/05. בערעור שהוגש הוסכם, בין היתר, כי ינתן לנתבעות ר"ל. (בר"ע 1955/06 בימ"ש מחוזי ת"א, פס"ד מיום 22.8.06).

הנתבעות הגישו כתב הגנה, כתב התביעה נותר כשהיה.

הנתבעות טוענות בהגנתן, כעיקר, כי ההסכם הנטען תקף אך לא מוטלת עליהן על פיו "חובת שיבוב בתביעה הנדונה". נמסרה הכחשה כללית ופרטנית של סעיפי התובענה, נטען כי לא התקיימו התנאים הנדרשים בהסכם "כדי שזכות  השיבוב תקום" ובעיקר לא הוכח קיומו של קש"ס בין ת.ד. לתשלום הגימלה. נטען כי לא צורפה חוו"ד מומחה רפואי להוכיח ענין שברפואה, בחובו כלול נושא הסיעוד ובנסיבות אלה אין די בהערכת תלות של המל"ל ובטופס תביעה לגמלה מק"ו לאי דיות דוחות ועדות רפואיות להוכחת נכות (רע"א 7474/00 עירית ת"א נ' המל"ל - נו' (2) 193) (ת.א. י-ם 4375/03 המל"ל נ' דולב, ת.א. י-ם 4692/05 המל"ל נ' ביטוח ישיר).

2.         הצדדים הסכימו וביקשו כי ינתן פס"ד על פי החומר בתיק וסיכומיהם על מצורפיהם - ההסכמה קיבלה תוקף של החלטה.

3.         עיקרי טענות התובע בסיכומיו: התביעה מושתתת על ההסכם שבין הצדדים וכתוצאה של ת.ד. בה היתה הנפגעת מעורבת. התובע משלם וישלם גימלת סיעוד על בסיס הערכות תלות שנערכו לה מטעמו ע"י אחיות או עו"ס ועל בסיס טופס תביעתה לגימלה זו והחלטת פקיד תביעות, ודי בכך.

            לטענתו אין צורך בחוו"ד מומחה בתחום הרפואי, נטען כי מאחר וזכאות הנפגעת לגימלה נקבעת עפ"י חוק המל"ל ומשולמת על ידו אין הנתבעות רשאיות לטעון כנגד קביעת המוסד והן חייבות "לעמוד בהתחייבותן על ההסכם לפצות את המוסד בשיעורים המופחתים שהוסכמו". לטענת התובע, מומחיו לצורך גימלה זו הן אחיות או עו"ס ולא רופא והנתבעות אינן רשאיות לטעון כנגד "מומחיות" אותן אחיות שהוסמכו לקבוע את צרכי התלות של הנפגעת. התובע טוען כי לאחות מוסמכת יש הכשרה, כישורים וסמכות לקבוע מצב סיעודי של נפגע וזאת עפ"י תקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות) ועפ"י הפסיקה (עב"ל 500336/97 ובג"צ 6290/93). עוד טוען התובע כי פקיד התביעות מתבסס לא רק על הערכות תלות אלא גם על תעודה רפואית הנכללת בטופס תביעת הנפגע - כמוה כחוו"ד לכל ענין, לטענתו.

עוד טוען התובע כי תוכן הערכות התלות מלמד על קש"ס בין ההזדקקות והזכאות לסיעוד לפגיעות בתאונה.

4.         עיקרי טענות הנתבעות בסיכומיהן: לא ניתן להסתמך על הערכות תלות שבוצעו ע"י אחות בכלל ובפרט משהערכה כזו לא נעשתה עדכנית לפני הגשת התובענה ומשכך נותר מצבה של הנפגעת עלום. בתובע (בפרט בהיות "גוף ציבורי") דבק חוסר תום לב בתביעתו ל"הפעלתה דווקנית של פרשנות החוזה..." באשר העובדות להזדקקות הנפגעת לסיעוד לעת הגשת התובענה - לא הוכחו כדבעי. הנתבעות טוענות כי אין בנתונים שמילא רופא "כללי" בטופס תביעת הנפגעת כדי לקיים את הנדרש מ"תעודה רפואית" עפ"י פקודת הראיות ואין בתוכנו ללמד על הזדקקות בכלל וקש"ס לתאונה, בפרט.

            הנתבעות טוענות כי אין ללמד מהערכות התלות צורך בסיעוד וקש"ס לתאונה כי אם ובכלל, למצבה הרפואי הנטול קשר לתאונה (כגון; סכרת, כריתת שד בעקבות מחלת סרטן, ניתוח מעקפים). לטענת הנתבעות לא ניתן לכמת את היקף ומשך העזרה שניתנה עפ"י הערכות התלות ויתר המסמכים ולחלקה בין פגיעות הקשורות לתאונה (אורטופדית) לבין יתר מגבלותיה ותחלואיה, ניתן היה לעשות כן עפ"י חוו"ד מומחה רפואי - לו היתה מוגשת. הנתבעות טוענות כי לשון ההסכם ביניהן (סעיף 3 והמילה "בגינה") מחייבות הוכחת קש"ס "בין תאונת הדרכים לבין תשלום הגימלה" והצורך בהוכחה אינו במחלוקת כי אם מקור ההוכחה. לטענתן אותה אחות הנותנת את הערכת התלות אינה בוחנת את מקור וסיבת המגבלה התפקודית וההזדקקות אלא את עצם היותו תלוי בזולת בפעולות יום יום ועל כן אין בהערכה אפילו לא "הוכחה לכאורית".

הנתבעות טוענות כי מעמדה של אחות והערכת תלות שהיא עורכת אינן תחליף לנדרש בתקסד"א להוכחת "דבר שברפואה" ולמתכונת הנדרשת לכך בפקודת הראיות ואין בתקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות) ובפסיקה אסמכתא המסמיכה אחות לבצע הערכות תלות, את הצורך בסיעוד ואת מקור הצורך.

עוד מוסיפות הנתבעות  וטוענות כי החלטת פקיד תביעות של התובע בכלל וגם אם נסמכת היא על מעין תעודה רפואית בטופס התביעה אינה יכולה להיות תחליף לחוו"ד או תעודה רפואית ערוכות כדין.

הצדדים תמכו טענותיהם בפסיקה ואבחנו הדדית.

5.         דיון הכרעה ועיקרי נימוקים

עפ"י ההסכם וסעיף 3 לו, חבות הנתבעות בשיפוי התובע, בקשר עם תשלום גמלאות אותם הוא משלם לנפגעת בעניננו, קמה כאשר אלה משולמים בגין ת.ד. והצדדים מדייקים בניסוח הסעיף הכולל את המונח "בגינה" ללמדנו על הצורך בקש"ס בין הגמלאות לת.ד. ותוצאותיה.

(ר' סעיף 328 (א) לחוק הביטוח הלאומי, הלכת פרלה עמר, ע"א (י-ם) 9663/06 המל"ל נ' הדר והפסיקה המובאת בו ואשר למטרת ההסכם ר' דנ"א 10114/03 מל"ל נ' אררט ואח').

על התובע חובת הראיה ונטל השכנוע בקיומו של קש"ס בין הגמלאות אותם הוא משלם ובין תאונת הדרכים ותוצאותיה ובהוכחת אחריות הנתבעות לפצות את הנפגע בגין אותה ת.ד.

הגמלאות בעניננו הם גמלת סיעוד לעבר ולעתיד ואין מחלוקת בחבות הנתבעות. התובע טוען כאמור כי די בטופס תביעת הנפגע, בהערכות התלות ובהחלטת פקיד התביעות, כעיקר, כדי לקיים את הקש"ס ואת הנדרש לחיוב הנתבעות.