פסק-דין בתיק א 43034/04

ענייננו בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

התובעת, ילידת 1947, עותרת לחייב את הנתבעת, מבטחתה בשתי פוליסות לביטוח חיים הכוללות ביטוח אבדן כושר עבודה, בתשלום פיצוי חודשי בגין אבדן כושר עבודה לחודשים 8/03 (מועד בו נטען כי הנתבעת הפסיקה את תשלום התגמולים החודשי) ועד 5/04 כולל (מועד הגשת התביעה) וכן שיחרור מתשלום פרמיה לתקופה האמורה.

בכתב הגנתה הודתה הנתבעת בביטוח התובעת בשתי פוליסות הביטוח הנטענות, ציינה כי הפוליסות מסולקות החל מ- 9/03 בגין אי תשלום פרמיות, אישרה כי שילמה לתובעת תגמולים בגין אבדן כושר עבודה החל מאוקטובר 1998 עד וכולל חודש 8/03 וטענה כי תשלום התגמולים הופסק מאחר והתובעת לא איבדה את כושר עבודתה בהתאם לתנאי הפוליסות.

יריעת המחלוקת תחומה בכתבי הטענות, מתייחסת איפוא לשאלת אובדן כושרה של התובעת לתקופה שבין אוגוסט 2003 ועד יוני 2004 וכפועל יוצא בשאלת זכאותה של התובעת לתגמולי ביטוח ושיחרור מפרמיות לתקופה האמורה. היות ולטענת הנתבעת סולקו הפוליסות בספטמבר 2003 עקב אי תשלום פרמיות, הרי שההכרעה טומנת בחובה שאלת תקפותן של הפוליסות, והאם סולקו על ידי הנתבעת כדין.

עיקרי העובדות הצריכות לענייננו ושהוכחו כדבעי:

1. התובעת בוטחה  ע"י הנתבעת בפוליסות לביטוח חיים כמפורט להלן: פוליסה המכונה "תוכנית שי" שמספרה 5-131739 שתחילתה ביום 1.3.1991 (להלן: "הפוליסה הראשונה"); פוליסה המכונה "תוכנית מיטב" שמספרה 3-286138 שתחילתה ביום 1.2.1995 (להלן: "הפוליסה השנייה"). אין מחלוקת, כי הפוליסות כוללות פיצוי חודשי במקרה של אבדן כושר עבודה ושיחרור מתשלום פרמיות לתקופות אבדן הכושר כאמור. (ר' תצהיר הגב' טל ארזי מטעם הנתבעת).

2. ביום 8.6.1998 אובחנה התובעת כחולה במחלת סרטן מסוג לימפומה ריאתית, מחלה אשר אינה ניתנת לריפוי, ובסמוך לכך החלה לקבל טיפולים כימותרפיים לדיכוי המחלה (עדות התובעת בסעיף 7 לתצהירה ובעמוד 23 לפרוטוקול מיום 4.1.06).

3. עובר לגילוי המחלה ובעת עריכת פוליסות הביטוח דנן הועסקה התובעת בתפקיד רעיונאית (קופירייטרית) בחברת פרסום (סעיף 2 לתצהיר התובעת). לפני למעלה משלושה עשורים עסקה התובעת בחינוך גופני, בהמשך לכך כגרפיקאית ולפחות בעשור האחרון עובר לגילוי המחלה כרעיונאית (ר' עדות התובעת בעמוד 23 לפרוטוקול מיום 4.1.06).

4. ביום 17.8.1998 פוטרה התובעת מעבודתה כרעיונאית במשרד הפרסום בו עבדה עד למועד גילוי המחלה (סעיף 8 לתצהיר התובעת והנספח לו).

5. אין חולק, כי עם גילוי המחלה בשנת 1998 ובגינה, איבדה התובעת כושר עבודתה. במהלך הטיפולים לדיכוי המחלה ולאחריהם, לקתה התובעת במשבר נפשי בגינו נמשך אובדן הכושר. הקביעה כי התובעת הינה במצב של אבדן כושר עבודה התבססה בתחילה על מחלת הסרטן, ולאחר מכן, ובהיות המחלה ברמיסיה, על מצבה הנפשי של התובעת ובהתאם למסמכים מטעם פרופ' נוימן בתחום הפסיכיאטרי (ר' עדות התובעת בעמוד 12 לפרוטוקול מיום 4.1.06).

6. לתובעת שולמו תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה החל מאוקטובר 1998 (לאחר תקופת המתנה בת 3 חודשים המוסכמת בפוליסה) וזאת עד לחודש אוגוסט 2003 (ר' לדוגמה סעיף 7 לסיכומי הנתבעת). בתקופה זו, ובהתאם לאמור בסעיף 4 לנספחי אובדן כושר העבודה המצורפות לשתי הפוליסות, שוחררה התובעת מתשלום פרמיות.

7. אין מחלוקת כי החל מדצמבר 2004 התובעת מצויה במצב של אבדן כושר עבודה וזאת לאחר שבמועד זה אובחן כי חזרה וחלתה במחלת הסרטן ומשהיא נדרשת שוב לטיפולים לדיכוי המחלה (ר' לדוגמה חוות דעתו של הרופא התעסוקתי, ד"ר רורליך, מטעם הנתבעת).

מטעם התובעת הוגשו חוות דעת רפואיות של פרופ' נוימן בתחום הפסיכיאטרי ושל פרופ' לרמן בתחום הרפואה התעסוקתית. המומחים נחקרו על חוות דעתם. כמו כן העידה התובעת.

מטעם הנתבעת הוגשו חוות דעת רפואיות של ד"ר פלד בתחום הפסיכיאטרי ושל ד"ר רורליך בתחום הרפואה התעסוקתית. המומחים נחקרו על חוות דעתם. כמו כן העידה הגב' טל ארזי, עובדת באגף לביטוח חיים בנתבעת.

עיקרי טענות הצדדים בסיכומיהם:

בעיקרי דבריה בסיכומים טוענת התובעת כי בהתאם להוראת הפוליסה קיימים שני תנאים מצטברים אשר הוכחתם תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה: האחד, כי נשלל ממנו הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שעסק בו עד פרוץ המחלה בשיעור של 75% לפחות; השני, כי נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו. התובעת טוענת כי "אין מחלוקת" שעמדה בתנאי הראשון, שהרי עובר לפרוץ המחלה עבדה כרעיונאית בכירה במשרד פירסום, תפקיד הכרוך ב"עבודה תובענית סביב השעון תוך גילוי יצירתיות, שנינות, ערנות ומהירות מחשבתית", ומחייב בין היתר מגע עם לקוחות וצוות המשרד. לטענתה קבעו מומחי התובעת כי נשלל ממנה הכושר להמשיך במקצוע זה, קביעה אשר אוששה ע"י המומחים הרפואיים מטעם הנתבעת (ד"ר רורליך בחקירתו בעמוד 136 לפרוטוקול ובעמוד 4 לחוות דעתו של ד"ר פלד), אשר קבעו כי התובעת כשירה לעבודה אשר אינה כרוכה בלחץ ובאחריות רבה.

באשר לתנאי השני ביחס לעיסוק סביר אחר, טוענת התובעת כי השאלה היא כיצד יש לפרש תנאי זה בפוליסה. לטענתה, יש להפעיל את כלל הפרשנות נגד המנסח וכי ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח כך שגם אם אין המדובר בעיסוק זהה הרי שהעיסוק יהיה סביר ותואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו של המבוטח וכי על העיסוק החדש להיות זמין במידה סבירה.

התובעת טוענת כי חוות הדעת של פרופ' נוימן בתחום הפסיכיאטריה ושל פרופ' לרמן בתחום הרפואה התעסוקתית לא נסתרו. מאידך, נטען כי אין ליתן משקל לחוות דעתו של ד"ר פלד המומחה הפסיכיאטרי מטעם הנתבעת בהיותה בין היתר מגמתית ומלאת סתירות. לעניין זה טוענת בין היתר התובעת כי נבדקה ע"י המומחה בדיקה קצרה בלבד, כי המומחה לא עיין בתיעוד הרפואי בתחום הנפשי, כי המומחה לא התייחס לניסיון התאבדות של התובעת וכי לא התייחס בחוות דעתו לתרופות פסיכיאטריות שקיבלה.

כן טוענת התובעת בעיקרי דבריה בסיכומים כי אין ליתן משקל לחוות הדעת של המומחה לרפואה תעסוקתית מטעם הנתבעת, ד"ר רורליך, בין היתר בשל העדפת חוות הדעת של ד"ר פלד בשל העובדה כי לא התרשם כי התובעת מצויה במצב דיכאוני; בשל העדר התייחסות מעמיקה לניסיון ההתאבדות של התובעת ולתרופות בהן השתמשה במשך השנים. כן טוענת התובעת כי המומחה חזר בו מדבריו כי היא מסוגלת לעבודה משרדית, כי המומחה לא ידע שהשתתפות בחוגים מתייחסת לחוג פלדנקרייז בו חייבת התובעת להשתתף בשל בעיית אוסטופורוזיס, וכי חוות הדעת ניתנה ללא שהמומחה נתן דעתו להגדרת אבדן כושר שבפוליסת הביטוח. התובעת מציינת כי נתגלו סתירות בין חוות הדעת של המומחים מטעם הנתבעת ביחס למועד תום תקופת אבדן הכושר.