פסק-דין בתיק א 34710/03

מבוא- העובדות וגדר המחלוקת.

1.         עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח, על פי פוליסת ביטוח בריאות.

התובע, חיים שפיר (להלן:"התובע"), בוטח על ידי הנתבעת, מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן:"הנתבעת"), בפוליסת ביטוח בריאות; "בריאות בצוות" - ביטוח בריאות וסיעוד  לעמיתי צוות , (נספח ג' לתצהיר התובע, להלן:"הפוליסה").

הפוליסה הוצעה ונרכשה, באמצעות הנתבעת הפורמלית, "צוות"- אגודת גימלאי שרות הקבע בצה"ל.

2.         בחודש אוגוסט 2001 , אובחן התובע כסובל מסרטן הערמונית, וזאת לאחר ששלוש שנים קודם לכן, לקה בסרטן המעי הגס, עבר ניתוח להסרת הגידול ולאחריו, סידרת טיפולים  כימותרפיים.

3.         התובע ואשתו, גב' לינדה שפיר (להלן: "גב' שפיר" או "אשת התובע"), התייעצו עם מספר מומחים רפואיים ולבסוף, בעצתה של הרופאה המטפלת, פרופ' תמר פרץ, הגיעו לכלל דעה כי הטיפול הנכון והיעיל ביותר, בהתחשב במצבו של התובע ובעברו הרפואי, הינו טיפול בברכיתרפיה (להלן:"הטיפול").

            לטענת התובע, הרופאים עימם נועץ הבהירו כי הטיפול האמור, מצוי בראשית דרכו בישראל וטרם נצבר לגביו, ניסיון מוכח. לפיכך, על פי המלצת פרופ' פרץ, ביקש התובע, לעבור את הטיפול אצל פרופ' נורי, בניו- יורק.

4.         אשת התובע, פנתה לנתבעת בבקשה לכסות את הוצאות הטיפול בחו"ל, על פי הפוליסה ונתבקשה להמציא חוות דעת של שני מומחים רפואיים, בדבר העדר ניסיון מוכח בביצוע הטיפול, בישראל (סעיף 15 לתצהיר אשת התובע, ת/4). בהתאם , המציא התובע לנתבעת, מכתב מיום 20.9.01, חתום על ידי פרופ' פרץ וד"ר אידלמן, מומחה למחלות פנימיות ולאונקולוגיה, המאשר כי הטיפול המומלץ הינו, ברכיתרפיה וכי "בארץ טרם נרכש ניסיון ארוך טווח בביצוע טיפול מסוג זה" (נספח ב' לתצהיר התובע, ת/3).

5.         בטרם נתקבלה תשובת הנתבעת, נסעו התובע ואישתו, לניו- יורק, שם עבר התובע, בהצלחה, את הטיפול האמור.

לאחר חזרתם ארצה, שבו התובע ואישתו ופנו לנתבעת בדרישה  לכסות את הוצאות הטיפול, אך הנתבעת דחתה את הדרישה.

6.         יצויין כי במסגרת הליכי קדם המשפט ועל פי החלטת כב' השופט בכר, גיבשו ב"כ הצדדים, רשימת פלוגתאות ומוסכמות. יחד עם זאת,  לאחר שמיעת הראיות ולמקרא הסיכומים, נראה כי הפלוגתאות שנותרו שנויות במחלוקת, כפי שהוגדרו בסיכומי הנתבעת, הינן כדלקמן:

א- האם התקיים "מקרה הביטוח", כהגדרתו בפוליסה?

ב- האם הפרה נתבעת את הוראות המפקח על הביטוח, בנוגע למתן תשובה מנומקת ומלאה בכתב, מקום בו נדחית תביעת המבוטח.

ג- האם הפר התובע את הוראות סעיף 6.1 לפוליסה.

ד- סכום הפיצוי.

7.        אדון בשאלות האמורות, על פי סידרן אך בפתח הדברים ולמען שלמות התמונה יצויין כי מלבד עדותם של התובע ואישתו, הוגשה מטעם התובעים, חוות דעתה של פרופ' תמר פרץ, ת/1, לרבות חוות דעת משלימה, ת/2 ופרופ' פרץ אף נחקרה בחקירה נגדית.

הנתבעת לא הביאה עדים והסתפקה בהגשת חוות דעתו של פרופ' חיים מצקין, לרבות חוות דעת משלימה. ב"כ התובע הודיעה כי הינה מוותרת על חקירתו הנגדית של פרופ' מצקין.

8.        עוד ראיתי לציין, כי עדותם של התובע ואישתו, בכל הנוגע להשתלשלות האירועים, ההליכים והמגעים אשר התנהלו בין הצדדים, עובר לנסיעה לחו"ל ולאחריה - עד להגשת התביעה, לא נסתרה ולא עורערה, מה גם שמטעם הנתבעת, לא הובאו, עדויות כלשהן, בעניין זה.

האם התקיים "מקרה הביטוח"?

9.         מקרה הביטוח, מוגדר בסעיף 1.1 לפרק ב' בפוליסה, כדלקמן: