פסק-דין בתיק א 33295/05

מבוא

1.         עניין לנו בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסות ביטוח חיים, נספח אובדן כושר עבודה, שהוציאה הנתבעת לתובעת. הפוליסה הראשונה מסוג "מעורב" הוצאה ב - 1.1.91 והפוליסה השנייה מסוג "עדיף תגמולים" הוצאה ב - 1.8.95.

2.         בפוליסה השנייה החריגה הנתבעת את חבותה שמכוח הפוליסה והנוגעת לנספח אובדן כושר עבודה כך: "מוסכם ומוצהר כי המבוטח לא יחשב כבלתי כשיר לעבודה לפי נספח שלב (נספח 110) אם יאבד את כושר עבודתו כתוצאה מהפגיעה הקיימת בגבו ובעמוד השדרה או החמרתה של הפגיעה הקיימת." (ראה הרשימה של הפוליסה נספח א'2 לתצהיר התובעת).

3.         בפוליסה הראשונה צוין עיסוקה של התובעת כעקרת בית ואילו בפוליסה השנייה צוין ליד עיסוקה " עצמאית יבואנית ריהוט עתיק".

4.         ביום 18.2.04 פדתה התובעת את הכספים שנצברו בפוליסה הראשונה לאחר שבמשך תקופה הפסיקה לשלם את הפרמיות. הפדיון נעשה לאחר שהנתבעת שלחה התרעות על ביטול הפוליסה בשל אי תשלום פרמיות.

5.         בחודש אוגוסט 2002 החלה התובעת לסבול מכאבי גב ועברה בירור רפואי שהוביל לחשד כי היא סובלת מפריצת דיסק בחוליות המותניות וכן היצרות ספינלית. לטענת התובעת, בעקבות מצבה זה הפסיקה לעבוד.

6.         במהלך חודש דצמבר 2002 פנתה התובעת במכתב לנתבעת בדרישה לקבל תגמולים חודשיים בגין אובדן כושר עבודה. הנתבעת ביקשה מהתובעת להמציא מסמכים רפואיים וכן מסמכים המעידים על שיעור ההשתכרות בשנה שקדמה לאובדן כושר העבודה. בסופו של יום דחתה הנתבעת את דרישת התובעת לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים.

7.         השאלות השנויות במחלוקת בין הצדדים הינן:

-          האם הוכיחה התובעת אובדן כושר עבודה בתקופה הנוגעת לתביעה?

-          בהנחה שיוכח אובדן כושר עבודה האם זכאית התובעת לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה השנייה?

-          בהנחה שהתובעת זכאית לתגמולי ביטוח חודשיים מכוח הפוליסות, מהו שיעור התגמולים החודשיים להם היא זכאית?

8.         מטעם התובעת העידו היא, המומחה בתחום האורטופדי מטעמה, ד"ר קמחין וכן המומחה בתחום התעסוקתי ד"ר הדר ששון. מטעם הנתבעת העידו גב' ניבה ליפשיץ מנהלת מחלקת תביעות באגף לביטוח חיים בנתבעת,  שני חוקרים פרטיים שעקבו אחר התובעת, המומחה בתחום האורטופדי מטעם הנתבעת, ד"ר גד ולן והמומחה בתחום הרפואה התעסוקתית פרופ' לרמן.

דיון

האם הוכח מקרה הביטוח?

9.         כדי להשיב על שאלה זו יש לבחון האם אכן מצויה התובעת באי כושר עבודה. התובעת תמכה עדותה ולפיה אינה מסוגלת לעבוד מאז אוגוסט 2002, בחוות דעת המומחים הרפואיים מטעמה. מומחי הנתבעת חולקים על קביעות המומחים מטעם התובעת ועל כן אקדים דיון בחוות הדעת ובמסקנות המומחים.

חוות דעת המומחים מטעם התובעת

10.        ד"ר קמחין, המומחה בתחום האורטופדי מטעם התובעת, ראה לקבוע בחוות דעתו, ת/1, כי התובעת סובלת מספיינל סטנוזיס הגם שלא ידעה על כך בזמן מילוי שאלון הבריאות לצורך כניסתה לביטוח. הבעיה התעוררה לראשונה בשנת 1997 ונרגעה ושבה ופרצה בצורה חריפה בסוף שנת 2002. בדצמבר 2003 נראתה תמונה של פריצת דיסק חריפה עם סימנים של גירוי עצבי התקף שממנו לא יצאה. בעת בדיקתה  על ידו נמצא כי התובעת סובלת מספיינל סטנוזיס בגבהים 1S - 2L וכן מסימני לחץ בעיקר ב - 5L - 4L ו - 1S - 5L וזקוקה עקב כך לניתוח דיסקטומיה וקיבוע במרווחים אלו.

11.        ד"ר קמחין קובע בחוות דעתו כי במצבה אין התובעת מסוגלת לכל פעולה הדורשת מאמץ גופני, עמידה ממושכת, כיפוף או הרמת משא כבד וכן ישיבה ממושכת.

12.        את שיעור נכותה הוא מעריך בשיעור של 20% לפי סעיף 37 (7) ב' למבחני המל"ל כאשר הנכות התפקודית אף גדולה יותר.