פסק-דין בתיק א 31614/04

1. עסקינן בתביעה שהוגשה ביום 4.4.04 לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות, שהוציאה הנתבעת לתובע.

2. הטענות בכתב התביעה

הנתבעת הוציאה פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתובע, לתקופה מיום 1.9.00 ועד ליום 31.8.01.

3. התובע עבד כמתקין דודי שמש. ביום 3.5.01 נפגע התובע במהלך עבודתו, כאשר  נפל מגג (להלן - "התאונה").
4. לטענת התובע, כתוצאה מן הפגיעה בתאונה, נגרמה לו נכות בתחום האורטופדי, נוירולוגי, פסיכיאטרי והאורולוגי, בשיעור כולל של 100%, וזאת בהתאם לחוות דעת שונות שצרף לכתב התביעה.
5. בתביעתו עותר התובע לפסוק לו תגמולי הביטוח בגין נכות מלאה קבועה, אשר סכומם ליום תחילת הביטוח היה 275,000 ש"ח ולמועד הגשת התביעה - 333,039 ש"ח בצרוף 30,000 ש"ח בגין אי כושר.

6. הטענות בכתב ההגנה

בפתח כתב הגנתה, טוענת הנתבעת להתיישנות התביעה, הואיל ובמועד הגשת התביעה, טרם התקבלה קביעת ועדת הערר של המוסד לביטוח לאומי.

7. הנתבעת טוענת גם להעדר עילה, בשל תשלומי יתר ששלמה לתובע, לטענתה, וזאת לפנים משורת הדין ושלא בהתאם לתנאי הפוליסה.
8.  הנתבעת טענה כי על פי תנאי הפוליסה, קביעת המל"ל היא זו המחייבת באשר לשיעור הנכות הקבועה, ולא חוות דעת פרטיות, עליהן מבסס התובע את תביעתו. לטענתה, אין לתובע נכות של 100% שכן ועדה רפואית של המל"ל העריכה את נכותו הצמיתה בשיעור 51% בלבד (30% נכות נפשית ו-5% נכות אורטופדית והפעלת תקנה 15 במחצית), החל מיום 1.3.02.
9. באשר לתגמולי ביטוח בגין אי כושר, על פי תנאי הפוליסה מאושר פיצוי בגין אי כושר זמני רק לדרגת נכות מעל 25%, כאשר לתובע נקבעה דרגת נכות בשיעור 25% בלבד החל מיום 1.3.02, וממועד זה ואילך  אין הוא זכאי כלל לתגמולי ביטוח בגין אי כושר. בכל מקרה, לא תעלה תקופת אי הכושר על 104 שבועות, והמבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בגין אי כושר החל מן המועד שבו נקבעה לו נכות חלקית או מלאה, וכל סכום ששולם לאחר התגבשות הנכות הצמיתה עבור אי כושר, ייזקף לחישוב הפיצוי הסופי בגין נכות צמיתה.
10. לטענת הנתבעת, הואיל והיא שלמה לתובע תגמולי ביטוח לפי 100% לתקופה מיום 1.3.02 ועד ליום 31.12.02 בסך של 69,667 ש"ח, תקופה בגינה לא היה זכאי לתגמולי אי כושר, הרי זקפה סכום זה על חשבון תגמולי הביטוח המגיעים לתובע בגין נכות צמיתה, שסכומם עומד על סך 138,656 ש"ח.

11. כתב תשובה

התובע הגיש כתב תשובה, בו שלל את כל הטענות שהועלו על ידי הנתבעת בכתב ההגנה, וחזר על עמדתו בכתב התביעה, כי הנכות שנקבעה במל"ל אינה מחייבת, וכי נכותו הקבועה הכוללת של התובע הינה בשיעור 100% ועל כן זכאי התובע למלא תגמולי הביטוח בגין נכות קבועה.

12. פלוגתאות ומוסכמות

בשל הקושי להתמודד עם הניסוח המסורבל של כתבי הטענות שהוגשו על ידי התובע, ובשל העובדה כי המחלוקות בין הצדדים לא הצריכו שמיעת ראיות, בישיבת קדם המשפט שהתקיימה ביום 9.7.06, בהסכמת הצדדים, נוסחו מוסכמות ופלוגתאות, והוסכם כי הצדדים יגישו טיעוניהם לעניינים שבמחלוקת ופסק הדין יינתן על יסוד טיעונים אלו.

13. העובדות והטענות עליהם הסכימו הצדדים הינן כדלקמן :

(א)  כי הנתבעת הנפיקה הפוליסה המבטחת את התובע בגין אי כושר ונכות, החל מיום 1.9.00 .

(ב)   כי ארע מקרה ביטוח ביום 3.5.01.