פסק-דין בתיק א 3073/00

א.         מהות התובענה

זו תביעה לפיצויים בגין מותה של אילנה אזולאי ז"ל, (להלן: "המנוחה") חולה פסיכיאטרית, אשר התאבדה בין כותלי בית החולים בעת אשפוזה.

ב.         עובדות רלוונטיות

ביום 29.7.98 קפצה המנוחה אל מותה מחלון המחלקה הפנימית בבית חולים תל השומר. במותה הותירה אחריה בן, שהיה אז תינוק בן שלושה חודשים הוא התובע מס' 1 ובעל שהוא התובע מס' 2.

משרד הבריאות מינה ועדה לבדיקת הטיפול במנוחה (ר' מוצג ב' למוצגי התובעים)

מממצאי הועדה ניתן לקבוע את העובדות הבאות:

המנוחה הגיעה ביום 28.7.98 בלוויית אמה לחדר מיון בבית חולים תל השומר. היא היתה ידועה כחולה פסיכיאטרית שבעברה אשפוזים פסיכיאטרים רבים; לבית החולים הגיעה בשל הפרעות בהתנהגות. אמה של המנוחה רמזה על האפשרות שהיא בלעה כדורים לא ידועים.

המנוחה נבדקה ע"י הנתבעת 2, מתמחה בפסיכיאטריה שהיתה תורנית מיון באותו לילה.

הנתבעת 2 לא הכירה את המנוחה מאשפוזיה הקודמים. אמה של המנוחה מסרה אינפורמציה חלקית לנתבעת 2. כך למשל לא דיווחה על הניסיונות האובדניים הקודמים של המנוחה.

הנתבעת 2 העבירה את המנוחה בליווי אמה למיון הכללי והמליצה על השגחה של בן משפחה. במיון הכללי נבדקה המנוחה ע"י רופא פנימי ולאחר מכן הוחלט לשלוח אותה להמשך אשפוז במחלקה "פנימית א".

האנמנזה שהיתה אצל הנתבע 3 במחלקה הפנימית היתה שונה מזו של הנתבעת 2, וזאת מאחר שהמנוחה עצמה דווחה לנתבע 3 כי בלעה כ- 20 כדורים ושהיו לה הזיות שמיעה. היא תרצה את ניסיון ההתאבדות על רקע סכסוך עם בעלה וציינה שזהו ניסיון אובדני שני שבצעה.

למחרת בבוקר בסביבות השעה 10:30 המנוחה פתחה את החלון בפרוזדור המחלקה וקפצה אל מותה.

עוד עולה מממצאי הוועדה, כי המנוחה חלתה במחלת נפש בגיל ההתבגרות, עברה אשפוזים פסיכיאטריים רבים, וכי מדובר "במחלה סכיזואפקטיבית עם התקפים פסיכוטיים דיכאוניים ומניפורמים כולל נסיונות אובדניים" (שם, בעמ' 5). התברר כי ביום אשפוזה של המנוחה היא בלעה 20 כדורי פנרגן בניסיון לאבד עצמה לדעת; כדורים אלו גרמו כנראה למצב בלבולי דילרנטי (המצב בו היתה שרויה עת הגיעה לבית החולים). לאחר מספר שעות המנוחה התעוררה מהמצב הבלבולי, וכשנבדקה ע"י הנתבע 3, התורן הפנימי, היא היתה בהכרה מלאה ומסרה לנתבע 3 פרטים מלאים על עצמה ועל מצבה המשפחתי. הנתבע 3 התרשם שהיא היתה רגועה, לא פסיכוטית וגם לא סבלה מהזיות.

הוועדה ציינה כי לא ברור מה היתה הסיבה לקפיצה הפתאומית של המנוחה, משום שלא היו סימנים פסיכוטיים קודמים עובר לכך.

חברי הוועדה ציינו גם כי "גם לא מתקבל על הדעת שמדובר בקפיצה כאילו מתוך מצב נפשי של בלבול היות וגם ד"ר ראפע וגם שתי האחיות...דווחו על התנהגות נורמלית...ד"ר ביצור וד"ר ראפע תפקדו לדעתנו בצורה סבירה". (שם, בעמ' 8).

הוועדה הגיעה למסקנות הבאות באשר לתפקודה של הנתבעת 2 (שם):

"ד"ר שטרן שגתה בכך שלא המליצה על שמירה מיוחדת של המנוחה בהמשך בדיקתה. היא כנראה לא היתה בטוחה שהיא תתאשפז בכלל, עובדה שהיא כתבה

בהמלצותיה *אם תתאשפז*.

שגיאה זו נובעת לדעתנו מהעדר פלט מחשב (שממנו יכלה הנתבעת 2 לקבל מידע על עברה הפסיכיאטרי של המנוחה, הערה שלי - ד.פ.), האנמנזה המאוד לא מלאה שנמסרה לה ע"י אם המנוחה וחוסר התייעצות עם הכונן שעמד למעשה לרשותה.