פסק-דין בתיק א 29792/04

1.   מבוא

בפני תביעת התובע לתשלום תגמולי ביטוח, מכוח פוליסת ביטוח בריאות מסוג "צוות" ( להלן: "הפוליסה"), בעקבות ניתוח אותו עבר, בסכום של 4,000 ש"ח לחודש ולתקופה של 24 חודשים, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית, ובסך הכול - 114,220 ש"ח.

2.   טיעוני התובע

לטענת התובע, יליד 1948, גמלאי צה"ל שעבד בתקופות הרלבנטיות לתובענה כאיש מכירות בחברת אלקטרוניקה, הוא הצטרף לפוליסת ביטוח רפואי וסיעודי קולקטיבית שהוצעה לכלל גמלאי צה"ל על ידי הנתבעת.

פרק ב' לפוליסת הביטוח בסעיף 1.1.1 מגדיר מקרה ביטוח כאחד מן המצבים הבאים:

"מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח ... ".

      סעיף 1.2 לפרק ב' קובע כדלקמן:

            "הניתוח או הטיפול הרפואי הינו אחד מאלה:

            1.2.1. ...

            1.2.2  כל ניתוח וטיפול אחר הדרושים להצלת חיי המבוטח או שיפור איכות חייו,   ובכלל זה גם הצלת שמיעה וראייה, ובלבד שהינם לצרכים רפואיים,        מבוצעים במוסדות רפואיים מוכרים, ואינם ניסיוניים במקום נתינתם".

פרק ח', אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח, מציין כדלקמן:

"1.       מקרה הביטוח הוא אובדן מוחלט של כושר העבודה, אשר נגרם למבוטח כתוצאה מניתוח.

2.      המבטח ישלם למבוטח פיצוי חודשי בסך של 4,000 ש"ח עקב קרות מקרה הביטוח, אם יתקיימו לגביו התנאים הבאים:

                        2.1 טרם מלאו למבוטח 65 שנה במועד קרות מקרה הביטוח.

2.2 המבוטח היה כשיר לעבוד עבודה מלאה עובר ליום ביצוע הניתוח ו/או 6 חודשים בטרם בוצע הניתוח.

3.         המבוטח ייחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו אובדן מוחלט אם לאחר תקופת המתנה של 60 יום מהיום שבו בוצע הניתוח, המבוטח אינו כשיר לבצע עבודה דומה לזו שביצע טרם הניתוח, ובלבד שאובדן כושר העבודה לא אירע כתוצאה מהמחלה הקודמת שממנה סבל המבוטח ולא היה נגרם אלמלא בוצע הניתוח.

4.         גימלת אי הכושר תשולם למבוטח לאחר תקופת המתנה של 60 יום כאמור ולמשך תקופה מרבית של עד 24 חודשים".

בתאריך 27/3/01 נאלץ התובע לעבור ניתוח מעקף אאורטו-ביפמוראלי בבית חולים אסף הרופא בשל צליעה סירוגית ברגלו (להלן: " הניתוח הראשון"). קודם לביצוע הניתוח עבר הנתבע בדיקת מיפוי לב שתוצאתה לא הדגימה כל פתולוגיה.

לאחר ביצוע הניתוח החל התובע חש מיחושים בחזהו, שהחריפו עם חלוף הזמן ונאלץ לעבור סידרת בדיקות מקיפה, לרבות צנתור ומיפוי הלב שהדגימו פגמים בדופן הלב, ולפיכך, בתאריך 12.9.01 נאלץ לעבור ניתוח מעקפים בלבו (להלן: " הניתוח השני").

לפיכך, טען התובע כי בעקבות הניתוח הראשון החמיר והסתבך מצבו הרפואי ובשל כך איבד כושר עבודתו באופן מוחלט, הוא נאלץ להפסיק עבודתו כאיש מכירות במשרה מלאה באופן מוחלט ואף וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה לו נכות רפואית צמיתה בשיעור של 100% החל מה-31.12.01.

התובע הדגיש כי קודם לניתוחים עבד ללא כל מגבלה שהיא.