פסק-דין בתיק א 26979/03

בפני תביעה לפיצוי בגין "אי כושר עבודה" על פי פוליסת ביטוח ותביעה שכנגד להשבת פיצוי חלקי אשר שולם לתובע על ידי הנתבעת בהתאם לאותה פוליסה.

כתבי הטענות

1.         התובע, בעל עסק ליצור והרכבה של מוצרי אלומיניום לבניין, הגיש נגד הנתבעת, חברה לביטוח, כתב תביעה על סך 20,303 ש"ח. בכתב התביעה נטען כדלהלן:

א.         הנתבעת הוציאה לתובע פוליסת ביטוח "מבצר לבתי עסק" מס' 1-5035744-862-10. תקופת הביטוח היא מיום 1.3.02 ועד ליום 28.2.03 (להלן - הפוליסה).

ב.         במהלך תקופת הביטוח, נפגע התובע בשני אירועים אשר בגינם נגרם לו אי-כושר עבודה זמני ומוחלט, אשר זיכה אותו בקבלת פיצויים מהתובעת.

ג.          ביום 14.2.02, במהלך עבודתו, נחבל התובע בכתף ימין ונקרע גיד בין השריר לכתף (להלן - האירוע הראשון). התובע טופל על ידי ד"ר סוזנה הורביץ (להלן - ד"ר הורביץ), אורטופדית מנתחת, אשר קבעה, כי אינו כשיר לעבוד מיום 14.2.02 ועד ליום 27.5.02.

            למרות כאביו ומוגבלותו, נאלץ התובע, מסיבות כלכליות, לחזור לעבודה חלקית ביום 20.4.02. בהתאם לכך, היה זכאי התובע לפיצוי בסך של 16,611.42 ש"ח בניכוי סך של 8,431 ש"ח שהתקבלו ביום 22.4.02 ובתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום 22.4.02 ועד ליום הגשת התביעה, זכאי התובע לתשלום בסך 8,895 ש"ח.

ד.         ביום 10.10.02, במהלך עבודתו, נקרע שריר בזרוע ימין של התובע (להלן - האירוע השני). התובע טופל על ידי ד"ר הורביץ אשר קבעה, שאינו כשיר לעבוד מיום 10.10.02 ועד ליום 31.10.02 ומיום 1.11.02 עד הניתוח שעליו לעבור הוא כשיר לעבוד חצי יום בלבד. הניתוח נועד להערך ביום 23.12.02, אולם התובע החליט לוותר על הניתוח, הואיל ובעקבותיו היה נאלץ להעדר מעבודתו למשך 4 חודשים לפחות, דבר שהיה גורם לו להרס כלכלי.

ה.         בהתאם לכך, זכאי התובע לפיצוי נוסף בסך של 11,408 ש"ח. הנתבעת נדרשה לשלם לתובע את יתרת המגיע לו עבור שני האירועים אך הדרישה נדחתה בטענות סרק, בטענה שהתובע עבד בתקופה שבה היה בלתי כשיר לעבוד כמפורט בתעודות הרפואיות. סה"כ חייבת הנתבעת לפצות את התובע בסך של 20,303 ש"ח.

כתב התביעה נתמך בתצהיר אימות על פי הנוסח הקבוע בטופס 17א לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד - 1984 (להלן - התקנות). התובע לא צירף לכתב התביעה גילוי מסמכים מוקדם (תקנה 214ח), אך נראה שצירף לכתב התביעה את כל המסמכים הרלוונטיים לדידו והעביר לב"כ הנתבעת טופס ויתור על סודיות רפואית (פרוטוקול מיום 9.9.03).

2.         הנתבעת הגישה כתב הגנה ותביעה שכנגד בהם נטען, בין היתר, כדלהלן:

א.         האירוע הראשון אירע במועד בו פוליסה קודמת היתה בתוקף ולא הפוליסה אשר צורפה לכתב התביעה.

ב.         הנתבעת מכחישה את התביעה ואת הטענה, שאירעו לתובע שני אירועים שונים בהם נגרם לתובע אי כושר.

ג.          התובע הודיע לנתבעת על האירוע הראשון רק ביום 10.4.02 וצירף להודעה אישורי אי כושר עד ליום 25.3.02. הנתבעת אשר לא פקפקה אז בהודעת התובע, המציאה לו המחאה על סך 8,431 ש"ח, בגין ימי אי כושר עד ליום 25.3.02 בניכוי 14 יום, השתתפות עצמית.

ד.         התובע המציא לנתבעת אישורי אי כושר נוספים עד ליום 25.4.02 ובהמשך עד ליום 27.5.02. הנתבעת הכינה המחאה נוספת על סך 10,053 ש"ח בגין 31 ימי אי כושר נוספים עליהם דיווח התובע (עד ליום 25.4.02), אלא שקודם למשלוח ההמחאה בדקה הנתבעת את דברי התובע והתקשרה אליו, על מנת לתאם עבודת אלומיניום. להפתעתה נמסר לנציגתה, כי התובע עובד בחוץ ואז התברר לה, כי התובע הטעה אותה. התובע אינו מצוי באי כושר מוחלט לעבודה, אישורי אי הכושר אותם המציא לנתבעת, אינם משקפים את מצבו והתובע אינו זכאי לפיצוי על פי הפוליסה. הנתבעת פנתה למשרד חקירות אשר תיעד את התובע עובד בעבודתו ללא כל מגבלה. משנמצא שהתובע אינו דובר אמת וכי הנתבעת שילמה לו סכומים שאינו זכאי להם, פנתה אליו בדרישה להשבת סכומים אלה.

ה.         לאחר שנודע לתובע, כי הנתבעת יודעת שאין ממש באישורי אי הכושר, ובניגוד לאישורי אי הכושר אותם המציא לנתבעת ואשר תבע בגינם תקבולי ביטוח, טוען התובע בכתב התביעה, כי חזר לעבודה ביום 20.4.02.

ו.          מאחר והתובע לא מסר אמת לנתבעת וניסה להוציא ממנה כספים במרמה, היא פטורה מחבות על פי הוראות סעיפים 22-25 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981 (להלן - חוק חוזה הביטוח) והיא זכאית להשבת הסכומים אותם שילמה לתובע כתוצאה ממצגי השווא.

ז.          הנתבעת מכחישה את קיומו של האירוע השני מיום 10.10.02 ואת ימי אי הכושר הנטענים בכתב התביעה.             התעודה הרפואית הראשונה בקשר עם האירוע השני היא מיום 14.10.02 והאירוע דווח לנתבעת רק ביום 19.11.02 במכתב מיום 10.11.02. הנתבעת חקרה ומצאה, שהתובע עובד במתכונת רגילה ומלאה על אף אישורי אי הכושר החלקי.

ח.         על פי תנאי הפוליסה התובע אינו זכאי לפיצוי בגין אי כושר חלקי.

ט.         בית המשפט מתבקש לדחות את התביעה העיקרית ולחייב את התובע להשיב לנתבעת את הכספים ששולמו לו בגין האירוע הראשון, בסך 8,431 ש"ח והוצאות בסך של 5,203 ש"ח.