פסק-דין בתיק א 26847/03

מבוא

1.         לפני, תביעת התובע כנגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח המגיעים לו לטענתו, מהנתבעת מכח "פוליסה לביטוח בריאות" (להלן: "הפוליסה") שהיתה בתוקף בתקופה שמיום 1.7.01 ועד ליום 30.6.02.

2.         הפוליסה הופקה ע"י הנתבעת - שילוח חב' לביטוח בע"מ (להלן: "המבטחת"). התביעה הינה בגין אובדן כושר עבודה שנגרם לתובע, לטענתו, בתקופה שמיום 20.12.01 ועד ליום 10.2.03 בניכוי תקופת כושר העבודה שאושרה ושולמה ע"י המבטחת (להלן: "תקופת אי הכושר").

3.         הצדדים חלוקים בשאלת פרשנות הפוליסה ובשאלה האם הוכיח התובע את תביעתו לאובדן כושר עבודה בהתאם להוראות הפוליסה.

4.         התובע עובד כצלם מזה כ- 24 שנים. התובע הינו בעלים של חנות צילום שנוהלה על ידיו. בבית העסק הועסקו עובדים, נמכר ציוד צילום, פותחו תמונות וצולמו אירועים שונים במצלמות סטילס ווידאו.

5.         לטענת התובע, בתקופת אי הכושר, הוא לא עבד "... בצילום אירועים ו/או בכל עבודה שהיא. עם זאת, מובהר כי אני מבקר בחנות שבבעלותי, אך העבודה כולה מבוצעת ע"י עובדים שכירים, וביניהם אחי. בנסיבות דנן, כאשר אני לא עובד ולא מסוגל לעבוד, אני זכאי לתשלומים בגין אובדן כושר עבודתי". (סעיף 18 לתצהיר התובע).

6.         אקדים ואומר, כי דין התביעה להידחות, וזאת מהנימוקים שיפורטו בהמשך.

7.         פסק הדין ניתן לאחר ששמעתי את חקירתו הנגדית של התובע, המומחה הרפואי מטעמו ד"ר מיכאל טנצמן - מומחה בכירורגיה אורטופדית (להלן: "המומחה"), עיינתי במסמכים שהוגשו ע"י הצדדים, לרבות תצהיר עדותו הראשית של התובע והאזנתי בקשב רב לסיכומיהם בעל פה של ב"כ בעלי הדין.

8.         כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור, אלא אם יצויין אחרת.

ראיות וטענות התובע

9.         מאז חודש יוני 1991 הפיקה הנתבעת לתובע פוליסת ביטוח מסוג  הפוליסה נשוא תיק זה. הפוליסה התחדשה ב- 1 לחודש יולי בכל שנה. בהצעת הביטוח הצהיר התובע כי מקצועו הוא "צילום".

10.       התובע נפגע קשה במלחמת יום הכיפורים במפרק הירך השמאלי, ולאחר טיפולים ממושכים עבר התובע בשנת 1977 ניתוח להחלפה שלמה של פרק הירך. בשנת 1991 עבר התובע ניתוח נוסף, במהלכו בוצעה ריביזיה של משתל מפרק ירך שמאל (להלן: "השתל") (חוות דעת המומחה).

11.       ביום 20.12.01 הרגיש התובע "... שאני עומד ומרים את הרגל, ושומע תק-תק, סימן שהפרק התרחב, ואני מיד צריך להפסיק את העבודה". (דברי התובע בעמוד 5 לפרוטוקול ישיבת יום 17.1.05).

בעקבות זאת, פנה התובע לרופאו ולרופאי משרד הבטחון והם המליצו על החלפת השתל. התובע חדל מעבודתו מאותו מועד.

12.       נקבע כי התובע אינו כשיר לעבודה עד להחלטה לביצוע ניתוח חוזר של השתל, וזאת כפי שעולה מאישורי הכושר שצורפו לתצהיר עדותו הראשית של התובע. כך גם עולה מחוות דעתו של המומחה אשר בדק את התובע ביום 16.1.03, דהיינו, כשנה לאחר תום תקופת אי הכושר.

13.       המומחה בדק את התובע והעריך כי התובע היה באי כושר עבודה מלא מיום 20.12.01 ועד ליום 30.12.02. (חוות דעת המומחה).

14.       חוות דעת המומחה הושתתה על המסמכים הרפואיים שהוצגו בפניו, ועל התיאור שמסר התובע למומחה באשר למגבלותיו בתקופת אי הכושר, מגבלות אשר הביאו את המומחה למסקנה כי אכן מנעו מהתובע את האפשרות לעבודה.

15.       במקרה דנן, בוטח התובע כאשר מקצועו הינו "צילום". מגבלותיו הרפואיות של התובע הנובעות מנכותו הקשה היו ידועות למבטחת והפוליסה אף התייחסה במפורש לאפשרות זו, במסגרתה, זכאי התובע לתשלום מלוא תגמולי הביטוח בגין תקופת אי הכושר.

16.       יש לפרש פירוש מצמצם את הוראות סעיף 1.7 לפוליסה, המגדיר את המונח "אי כושר עבודה מוחלט", ולפיו, המדובר ב "אי כושרו הזמני או הקבוע של המבוטח לבצע כל עבודה שהיא, הנובע עפ"י ממצאים רפואיים ממצב בריאות לקוי של המבוטח".

17.       לטענת התובע, יש לקבוע את התכלית העסקית של הפוליסה עפ"י התכלית האובייקטיבית שהיא התכלית המתחשבת באינטרסים המקובלים של צדדים הוגנים ליחס החוזי. כן יש מקום לקבוע, כי משהוכח שהתובע אינו כשיר לעבודה כצלם, בין בחנותו ובין באירועים - יש מקום לקבוע כי די באי כושר לעבודה זו על מנת לזכות את התובע בפיצוי עפ"י הפוליסה.