פסק-דין בתיק א 24335/01

1.         התובעת, ילידת שנת 1926, רכשה, ביום 19.3.98, פוליסת ביטוח סיעודי, "ביטוח סיעודי משלים לגמלאי מבטחים" אצל הנתבעת (להלן: " הפוליסה").

בחודש מרץ 1999 כתוצאה ממפרצת מוחית, הפכה התובעת למטופלת סיעודית, ובשנת 2000 היא אף שהתה במסגרת סיעודית בבית אבות, במשך 7 חודשים.

לאחר שהמוסד לביטוח לאומי דחה את בקשת התובעת לשלם לה גמלת סיעוד, פנתה התובעת אל הנתבעת בדרישה לשלם לה תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, אולם הנתבעת דחתה את בקשתה, ולפיכך הגישה התובעת תביעה זו, בה היא עותרת התובעת למתן פסק דין הצהרתי, בו יצהיר ביהמ"ש שהיא זכאית לתגמולי הביטוח על פי הפוליסה.

בין לבין קיבל ביה"ד לעבודה את ערעורה של התובעת וקבע כי היא זכאית לגמלת סיעוד על בסיס נקודות בתחומים: הלבשה, רחצה והפרשות, אך לא באכילה.

הנתבעת העלתה טענות הן באשר לשלבים טרום עריכת הפוליסה וחובת הגילוי, והן באשר למצבה של התובעת היום, אשר לטענתה אינו עומד בתנאי הפוליסה.

בסופו של דבר הסכימו הצדדים, כי אם ביהמ"ש יקבע שמצבה של התובעת מביא את הפוליסה לכדי תחולה, תשלם הנתבעת לתובעת 75% מהתגמולים על פי הפוליסה.

אין חולק שעל מנת שהמבוטח ייכנס בשערי הפוליסה, עליו להיות מוגבל בביצוע 4 פעולות. הנתבעת טוענת שהתובעת מוגבלת בביצוע 3 פעולות בלבד, וכי אין היא מוגבלת בביצוע הפעולה הרביעית, הנטענת, שהינה אכילה, ולענין זה בלבד צומצמה המחלוקת בין הצדדים. בהתאם, נשמעו,  ביום 1.2.06, ראיות בשאלה זו, והצדדים סיכמו טיעונים בעל-פה.

2.         אין חולק שידה הימנית של התובעת פגועה, וכי היא סובלת מחולשה ורעד ביד זו. התובעת טענה שהיא איננה יכולה להכין בעצמה אוכל, וכי כאשר היא אוכלת בעצמה, חלק מהאוכל נופל.

ב"כ התובעת טוען שיש לכלול במונח אכילה גם את הכנת האוכל והגשתו, ואילו לטענת הנתבעת מצומצם המונח אכילה לפעולת האכילה ממש ולא להכנת האוכל או הגשתו. עוד טוענת הנתבעת, בהסתמך על ביקור אשר ערך חוקר מטעמה בבית התובעת, כי התובעת מסוגלת לאכול בעצמה. החוקר, מר עופר גרסיאן (להלן: " החוקר"), טוען שבביקור זה התובעת הוציאה  גביע אשל מהמקרר ואכלה אותו בכפית.

התובעת מכחישה זאת, אולם אומר כבר כעת כי מקבלת אני את עדותו של החוקר בענין זה.

למעשה, גם מתצהירה של התובעת עולה שהיא אוכלת את האוכל בעצמה. בסעיף 13 לתצהירה הסבירה התובעת שהיא איננה מסוגלת להכין אוכל, או להגישו, וכי במעון, שם היא אוכלת, מגישים את האוכל לשולחן. גם בעדותה בפני לא טענה התובעת שאין היא אוכלת בעצמה, אלא שידה הימנית פגועה ורועדת, שהיא איננה יכולה להחזיק צלחת לבד, ושכאשר היא אוכלת נשפך לה הרבה, כי ידה רועדת (עמ' 15 לפרוטוקול).

סבורה אני, כי התובעת אמנם אכלה אשל בנוכחות החוקר, וכי הכחשתה ענין זה נובעת מזכרונה הלקוי. התובעת העידה שהיא שוכחת הרבה ו"מתקרבת למצב שהיא שוכחת הכל", דבר אשר סביר בעיני, בנסיבות הענין.

אולם, כל שהחוקר בדק הוא האם התובעת מסוגלת לאכול אשל. אכילת אשל הינה בין פעולות האכילה הפשוטות ביותר. החוקר לא בדק פעולות אכילה מורכבות יותר, הדורשות שימוש בסכין ומזלג, ואף לא בדק כיצד התובעת אוכלת מרק.

לאור כך ולאור העובדה שידה הימנית (השולטנית) של התובעת פגועה ביותר, ולאור עדותה של התובעת בפני, מקבלת אני את דברי התובעת, לפיהם  אין היא יכולה להכין אוכל בעצמה ולפיה, כאשר היא אוכלת, נופל ונשפך לה האוכל.

3.         השאלה אשר בפני, הינה, איפוא, מה כוללת המילה "אכילה" ומהו היקף המוגבלות באכילה, הנדרש לצורך תחולת הפוליסה.

סעיף 4.1. לפוליסה מגדיר "מבוטח  מטופל" כ:

" מבוטח אשר מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית, תאונה או ליקוי בריאותי קבוע, אשר בגינו אין סיבה רפואית המחייבת אישפוז בבית חולים רגיל, אך בגינו הוא זקוק באופן יומיומי לטיפול סיעודי ממשי ובהעדרו אין הוא מסוגל לבצע בכוחות עצמו וללא עזרה של אדם אחר, לפחות 4 מתוך הפעולות הבאות:

1.         לקום ולשכב.    

2.         להתלבש ולהתפשט.