פסק-דין בתיק א 21017/04

1.       התובע, רופא שיניים במקצועו, בוטח על ידי הנתבעת במסגרת פוליסה לביטוח תאונות ומחלות שהוצאה לחברי הסתדרות רופאי השיניים בישראל.

2.       לטענת התובע בכתב התביעה, בחודש 11/01 בסוף יום עבודתו כרופא שיניים, לאחר כ-8 שעות עבודה וטיפול בפציינטים, שהיתה כרוכה במאמץ פיזי ממושך הכולל תנועה חדה של כיפוף הראש והצוואר לצורך הטיפול, אשר גרמה ללחץ ממושך על שרירי הצוואר, הרגיש התובע לפתע הרדמות ותחושת שיתוק בידו הימנית. לאחר מכן, בנוסף להרגשת הרדימות, החל לסבול מכאבים שהקרינו מהצוואר לאורך היד. בבדיקות EMG וכן MRI שנערכו לתובע אובחנו פריצות דיסק בחוליות הצוואריות C4-C5, C6-C7 עם לחץ על השק וחשד לרדיוקולופטיה סרביקלית בחוליות C7-C8-T1.

3.       כתוצאה ממצבו הרפואי נאלץ התובע להפסיק את עבודתו כרופא שיניים בחודש 6/02 ולמעשה עד למועד הגשת התביעה (9.2.04) לא שב לעבוד והיה באי כושר עבודה מלא.

4.       המוסד לביטוח לאומי הכיר בעובדה שמדובר בתאונת עבודה, ואף קבע לתובע 10% נכות לפי סעיף 29(6)2 לתקנות בגין גירוי שורשי, והפעיל תקנה 15 בשל אי שובו לעבודה.

5.       לטענת התובע, בהתאם לתנאי הפוליסה, קביעת המוסד לביטוח לאומי כי מדובר ב"תאונת עבודה" מחייבת את הנתבעת הן לגבי עצם אירוע ה"תאונה" והן לתקופת אי הכושר. התובע עותר לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה לתקופה של 104 חודשים, פיצוי בגין נכות תמידית לפי 10% נכות ושיחרור מתשלום פרמיות לתקופה אי הכושר.

6.       הנתבעת מכחישה כי לתובע ארע אירוע תאונתי, וטוענת כי מצבו נובע ממחלה ולא מתאונה, ועל כן שלמה לו תגמולי ביטוח בגין אי כושר ממחלה בהתאם לפוליסה. עוד טוענת הנתבעת כי ביטוח המחלות הכלול בפוליסה אינו מכסה מוות או נכות כלשהי כתוצאה ממחלה. באשר לקביעת המוסד לביטוח לאומי, הרי המל"ל מכיר גם במחלות מקצוע וגם בארועים תאונתייים המתרחשים תוך כדי העבודה. הפוליסה אינה מכסה אלא תאונות בלבד ואין כל נפקות להכרת המוסד לבטוח לאומי בתביעתו של התובע.

7.       בישיבה שהתקיימה ביום 13.9.04 הגיעו הצדדים להסכמה דיונית שקבלה תוקף של החלטה לפיה נוסחו המוסכמות והפלוגתאות, והוסכם כי הצדדים יגישו סיכומיהם לנושאים שבמחלוקת, ופסק הדין ינתן על יסוד הסיכומים, תצהיר התובע שיצורף לסיכומיו והמסמכים שהוגשו לתיק.

8.       ואלו העובדות עליהן הסכימו הצדדים:

א.      נכותו של התובע היא בשיעור 10%.

ב.      לתובע אי כושר לעבוד כרופא שיניים במשך 104 שבועות. התובע יגיש תצהיר בעניין זה במצורף לסיכומיו.

ג.        לתובע שולמו תגמולי ביטוח בגין אי כושר לעבודה ממחלה בסך 4,638 $.

9.       ואלו הפלוגתאות הצריכות הכרעה:

א.      האם הארוע נשוא התביעה מהווה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה והאם זכאי התובע לתגמולי נכות עפ"י הפוליסה?

ב.      האם זכאי התובע לתגמולים בגין אי כושר עפ"י הפוליסה ואם כן- לאיזה תקופה ומה גובה הפיצוי החודשי?

10.   האם הארוע נשוא התביעה מהווה תאונה כהגדרתה בפוליסה?

מקורה של מחלוקת זו נעוץ בעובדה, שהפוליסה מעניקה הקף פיצוי שונה בגין מחלה ובגין תאונה.

באשר לתגמולי ביטוח בגין אי כושר מעבודה, הרי שאם אי הכושר נובע מתאונה, משולם פיצוי חודשי בסך 1,000 $ לתקופה מקסימלית של 104 שבועות, וההשתתפות העצמית עומדת על 7 ימים. ואם אי הכושר מעבודה נובע ממחלה, הפיצוי החודשי עומד על 700 $ בלבד, התקופה המקסימאלית היא של 12 חודשים, וההשתתפות העצמית היא 14 יום - או 7 ימים במקרה של אישפוז.

כאמור, מוסכם על הצדדים כי הנתבעת שלמה לתובע תגמולי ביטוח חלקיים בגין אי כושר מעבודה, בסך 4,638 $ אותם יש לנכות מכל סכום שיפסק לתובע, אם יפסק.

11.   פרק ב' לפוליסה דן ב"ביטוח תאונות" והוא מגדיר מהו "מקרה ביטוח" לעניין ביטוח תאונות כדלקמן: