פסק-דין בתיק א 195883/02

1.         על פי בקשות הצטרפות של התובע רכש התובע מהנתבעת שתי פוליסות בטוח בריאות , האחת, פוליסת ביטוח "משלים לגימלאי" מחודש אוקטובר 1995 (להלן: "פוליסת משלים לגימלאי") והשניה , פוליסת "ביטוח סיעוד קבוצתית ל"עמיתי כללית מושלם (להלן: "פוליסת סיעוד קבוצתית") מחודש ספטמבר 2000.

ביום 11.12.00 עבר התובע ניתוח שבמהלכו חדר סיד מהעורקים למוחו, דבר אשר הוביל לאוטם מוחי ומאוחר יותר לזיהום בעצם החזה.

התובע עבר בעקבות כך 3 ניתוחים ונותר משותק באופן מלא בפלג גוף ימין, ללא שליטה בצרכיו, ללא יכולת לבצע פעולות יומיומיות כגון; רחצה, הלבשה ולמעשה הינו מרותק לכסא גלגלים.

בעקבות מצבו הרפואי, הועבר התובע ביום 1.5.01 למרכז רפואי גריאטרי "בית רבקה" ומשם הועבר ביום 18.6.01, לבית אבות סיעודי "אבא אמא" (להלן: " המוסד הסיעודי"), שם שוהה הוא עד ליום הגשת התביעה.

התובע התקשר בחוזה  עם המוסד הסיעודי, לפיו תוענק לו זכות שהייה בחדר מסוים ויסופקו כל צרכיו תמורת תשלום חודשי בסך בשקלים השווה ל-1,500 דולר בצירוף מע"מ ובתוספת סך 450 ש"ח בגין טיטולים.

2.         לאחר קרות האירוע הביטוחי פנה התובע לנתבעת ביוני 2001, בדרישה לתשלום גמלת סיעוד לפי שתי הפוליסות וטענתו היא כי לפי פוליסת משלים לגמלאי, זכאי הוא לגמלת סיעוד בסך 4,500 ש"ח (קרן) לחודש החל מיום 18.6.01 ועד ליום הגשת התביעה ובסך הכל סך של 66,606 ש"ח.

באוגוסט 2001 הנתבעת דחתה את תביעת התובע לתשלום גמלת הסיעוד שבפוליסת משלים לגימלאי, וזאת מהטעם שהתובע הסתיר מהנתבעת כי סובל הוא ממחלת ריאות חסימתית טרם הצטרפותו לביטוח, ואם היתה הנתבעת מדווחת על כך, לא היתה מאשרת קבלתו של התובע כמבוטח, והיא מבטלת את הפוליסה משלים לגמלאי מיום הגשת התביעה.

באשר לדרישתו של התובע לתשלום תגמולים לפי פוליסת סיעוד קבוצתית, אישרה הנתבעת תשלום גימלת הסיעוד.

התובע טוען כי נוכח סירובה של הנתבעת לשלם לו תגמולים נאלץ לפדות חסכונות על מנת לשלם את הסכומים בהם הוא חב למוסד הסיעודי.

3.         בכתב הגנתה הנתבעת טוענת כי לאחר עיון ושיקול מחדש, אישרה את תביעתו של התובע וסכומים אשר אינם שנויים במחלוקת יועברו לתובע בסמוך. הנתבעת טוענת כי בהתאם להוראות פוליסה משלים לגמלאי, מוטלת על הנתבעת חובת שיפוי התובע, אך ורק בגין הוצאותיו בפועל ולא מעבר לכך, ומאחר והתגמולים בשתי הפוליסות עולים על סך הוצאותיו בפועל, אין הוא יכול לקבל בשתיהן תגמולים בסכומים המירביים הנקובים בכל אחת מהפוליסות, אלא לכל היותר את סך הוצאותיו בפועל.

4.         בכתב התשובה מציין התובע כי יומיים אחרי הגשת כתב התביעה בבית המשפט, ביום 28.8.02 אישרה הנתבעת את תביעתו של התובע והעבירה הטיפול למשרדו של ב"כ הנתבעת, אולם למרות זאת חלפו כ-7 חודשים והתובע טרם קיבל את התגמולים אשר אינם שנויים במחלוקת. כמו כן, למרות שתביעתו אושרה רק לאחר התערבות בא כוחו, מסרבת הנתבעת לשלם לתובע שכ"ט עו"ד בגין סכום התגמולים בו מכירה הנתבעת כחבה כלפיו.

התובע טוען כי מאחר ונאלץ לשלם למוסד הסיעודי מכספיו, התובע שילם את כל הסכום המגיע למוסד הסיעודי לשנה מראש כנגד קבלת הנחה.

5.         המחלוקת העיקרית בתיק הינה סיווג פוליסות הביטוח - האם מדובר בפוליסות על בסיס שיפוי או על בסיס פיצוי, ואם מדובר בפוליסות על בסיס שיפוי, האם עניין לנו בכפל תגמולי ביטוח ?

חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, (להלן: "חוק חוזה הביטוח") חל על מערכת היחסים החוזיים שבין הצדדים, כחוזה מיוחד, אשר לגביו, אם כוונתו אינה ברורה, יחולו דיני החוזים וכללי הפרשנות המקובלים.

(ראה ס' 25 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג - 1973 ו- א. ברק, פרשנות במשפט - חלק רביעי : פרשנות החוזה (תשס"א - 2001) 442).

פרשנות חוזה הביטוח צריכה להיעשות על רקע תכליתו, כפי שזו משתקפת הן במימד הסובייקטיבי והן במימד האוביקטיבי. התכלית האובייקטיבית נקבעת על פי מהות העיסקה ועל פי מטרותיה העיסקאיות-כלכליות. תכלית המשקפת עומק דעת של בעלי חוזה סבירים והגונים הפועלים בתום לב (ראה ע"א 5795/90 ד"ר סקלי נ' דורען בע"מ , פס"ד מ"ו (5) 811.

בע.א. 4688/02 חזי כהן נ' מגדל חב' לביטוח בע"מ ואח' , (לא פורסם) בסעיף 13, לפסק הדין, נקבע כי רק כאשר לא ניתן למצוא פירוש תכליתי סובייקטיבי יש לפנות לתכלית האובייקטיבית, קרי, התכלית שצדדים סבירים והוגנים היו מבקשים להגשים באמצעות החוזה.

רק מקום בו לשון החוזה אינה ברורה, והמשמעות הינה שנויה במחלוקת, וניתנת להבנה רב-משמעית, אזי על הפרשן לפנות לעקרונות משניים ולכללי עזר אשר פותחו בדיני החוזים בכלל ובדיני חוזי הביטוח בפרט. ראה ע"א 631/83 המגן חב' לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ , פס"ד ל"ט (4) 561; ע"א 124/89 "הפניקס הישראלי" חברה לביטוח בע"מ נ. כהן , פד"י מו (2) 372; ע"א 793/89 בניני מ.י. גינדי נ' "כלל" חברה לביטוח בע"מ , פד"י מו (3) 329.

6.         ומן הכלל אל הפרט. לפי סעיף 1.2 לפוליסת משלים לגמלאי הכיסוי הביטוחי לפי הפוליסה הינם כיסויים משלימים לסל שרותי הבריאות לפי חוק הבריאות הממלכתי.