פסק-דין בתיק א 171398/02

פעם נוספת עולות לדיון משמעויותיו והשלכותיו של הסכם השיפוי שנכרת בין המל"ל לבין חברות הביטוח החבות בפיצוי הנפגע בגין נזקי גוף שנגרמו בתאונת דרכים.

רקע

1. כידוע, זכאי המל"ל לחזור בתביעת שיבוב על מזיק שגרם למבוטח שלו נזק, בגינו שילם וישלם המל"ל למבוטח זה גמלאות והכל בתנאי סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה - 1995 [להלן - " חוק הביטוח הלאומי" ו" ההסדר הסטטוטורי"]. בשנת 1979 כרתו התובע [להלן - " המל"ל"]  וחברות הביטוח הסכם [להלן - " ההסכם"] לפיו תשפנה האחרונות את המל"ל בגין אחוזים מסוימים מהגמלאות ששילם וישלם לנפגעים בתאונות דרכים וזאת לפי מנגנון מוסכם. לענייננו, מדובר ב - 80% מהגמלאות. הנתבעת כאן [להלן - " קרנית"]. קרנית נוהגת על פי ההסכם על אף שאינה חתומה עליו. 

2. ביום 10.6.94 נפגע מר קוסאם חאג' יחיא [להלן - " הנפגע"] בתאונת דרכים ונגרמו לו בין השאר שברים בגפיים. במסגרת מו"מ בין הנפגע לקרנית, מונו מומחים רפואיים [להלן - " המומחים הרפואיים"] ולימים הושג הסכם פשרה.  בהתאם שילמה קרנית לנפגע 125,764 ש"ח, הכל לפי כתב קבלה ושחרור מיום 12.10.98. ההסכם מביא בחשבון תביעת שיבוב עתידית של המל"ל .

3. ביום 28.1.96 פנה הנפגע למל"ל בתביעה לקצבת נכות כללית, ועניינו נבחן  על ידי ועדות אבחון וועדות אי כשר באגף נכות כללית [להלן - "הועדה" או " הועדות" לפי העניין]. הועדות קבעו מגבלות, נכויות זמניות, ונכויות צמיתות בתחומי האורטופדיה, הנפשי וכן בגין מחלת הסכרת. לימים הכירו הועדות בהחמרה עקב מחלת הסכרת.  אין מחלוקת כי הנכויות והמגבלות בגין הסכרת אינן קשורות לתאונה וגמלאות בגינן אינן נתבעות בתביעה.

4. והנה בתביעתו שלפני, תובע המל"ל מקרנית המל"ל שיבוב בסך 799,927 ש"ח בגין 80% מגמלאות הנכות הכללית, לרבות בגין נכויות זמניות, ששילם וישלם לנפגע, לשיטתו, לאור קביעות הועדות [להלן - " הגמלאות"]. גמלאות אלה שולמו לשיטת המל"ל  בגין אי כושר עקב הפגיעות בתחום האורטופדי ובתחום הנפשי, והכל כתוצאה מהתאונה. המל"ל לא צירף לתביעתו חוות דעת מומחים רפואיים חיצוניים אלא נסמך על ממצאי הועדות ולחלופין, לעניין הקשר הסיבתי בין הנכויות, הגמלאות והתאונה, נסמך על חוות דעת המומחים הרפואיים.

5. עוד טוען המל"ל כי קרנית מושתקת מלטעון כנגד התביעה שכן ניכתה את סכומיה במסגרת הסכם הפשרה בינה לבין הנפגע וכי לו הייתה תביעת הנפגע נגדה מתבררת עד תומה, היה מוכח כי הנפגע הגיש את תביעתו למל"ל עקב התאונה.

6.  המל"ל מבקש לחייב את קרנית בריבית מיוחדת לפי ההסכם.

7. קרנית טוענת כי אינה חבה למל"ל דבר שכן לא הוכיח כנדרש את הקשר הסיבתי בין הנכויות ואי הכושר בגינם משתלמות הגמלאות, לבין התאונה, כי הועדות לנכות כללית, אינן קובעות על פי דין קשר סיבתי בין נכות כללית לתאונה, הן לא עשו כך אף במקרה זה ולא ניתן להבין מתוך ממצאיהן אם בכלל, ואיזה חלק מהגמלאות, משולם לנפגע כתוצאה מפגיעותיו בתאונה. לחילופין, מתוך מסמכי הועדות עולה  כי חלק ניכר מהגמלאות, לרבות אילו המתייחסות למצבו הנפשי, משולמות לנפגע עקב נכותו בתחום הסכרת, נכות שכאמור אינה קשורה לתאונה, כי הנפגע עצמו מייחס חלק בלתי מסוים של מצבו הנפשי למחלת הסכרת. עוד ולחילופין טוענת קרנית כי המל"ל כלל לא הוכיח ששילם, משלם וישלם לנפגע את הגמלאות . טענה אחרונה זו, שנטענה בלשון רפה אסיר כבר עתה מעל הפרק. במסגרת תיק המוצגים צירף המל"ל אסמכתאות לתשלומים הן בעבר והן הצפויים להשתלם בעתיד ולא ראיתי כי קרנית חלקה עליהם ברצינות. זאת ועוד, חזקה על המל"ל כי הוא פועל מכוח חובתו על פי חוק וחזקה זו לא נסתרה.

8. לטענת קרנית לא קם השתק כלפיה עקב הסכם הפשרה עם הנפגע שכן הוסכם שם על פיצוי הנפגע מעבר לגמלאות המל"ל, אם תשולמנה עקב התאונה , אך לא הוסכם על זכות המל"ל לתבוע כל סכום וסכום וודאי שלא הוסכם על סכומים ספציפיים. עוד שוללת קרנית את ההשתק הנטען הנוסף.

9. קרנית מכחישה את שיעור  הריבית לה זכאי, אם כך ייקבע, המל"ל לפי ההסכם ובנוסף אין מקום לטענתה להפעיל את סנקציית הריבית כאשר חולקת היא בתום לב על דרישת המל"ל. 

10. להשלמת התמונה נביא עתה את קביעותיהם של המומחים הרפואיים שחיוו דעתם כאמור במסגרת המו"מ בין הנפגע לקרנית.

10.1.   פרופ' דקל, אורטופד, מצא כי עקב התאונה נגרמה לנפגע נכות אורטופדית משוקללת של 19%.

10.2. פרופ' מלמד, נוירולוג, מצא כי עקב התאונה נגרמה לנפגע נכות נוירולוגית של 10%.

10.3. ד"ר נוי, פסיכיאטר, מצא כי עקב התאונה נגרמה לנפגע נכות נפשית נוספת לנכות הנוירולוגית, בשיעור של 5%.

10.4.  ד"ר סגל, פנימאי, שלל קשר סיבתי בין התאונה למחלת הסכרת שהתגלתה אצל הנפגע לאחריה. הוא מצא כי המחלה קיננה בגופו של הנפגע עוד קודם לתאונה, אם כי בעקבות התאונה חלה החמרה זמנית קצרת מועד ונעדרת חשיבות קלינית במחלה. 

11. הצדדים סיכמו בכתב על יסוד תיקי מוצגים שהוגשו ואשר כשלעצמם אינם במחלוקת.

דיון

12. בין הצדדים מחלוקות רבות סביב דרישותיהם, השלכותיהם ונפקויותיהם של ההסכם הידוע כמו גם הפסיקה הענפה שחוזרת, דנה ודשה בו השכם והערב. מתעוררת תמיהה הכיצד מעורר הסכם כה ותיק שתכליתו לייתר ולייעל התדיינויות ויחסים ארוכי טווח בין הצדדים, מחלוקות והתדיינויות כה רבות. לצדדים הפתרונים.

13. הצדדים חלוקים על משמעויותיהם של פסקי הדין בע"א 3951/01 פרלה עמר נ' אליהו חב' לביטוח בע"מ, פד"י נז [4] 350 ודנ"א 10114/03 המל"ל נ' אררט חב' לביטוח בע"מ ואבנר - איגוד לביטוח נפגעי רכב בע"מ , פדאו"ר, לא פורסם, 06 [2] 245,  להלן - " הלכת פרלה עמר" ו - " הלכת אררט" וכן בדבר ההשלכות של סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי ופרשנות ההסכם.

דרישת הקשר הסיבתי - דרישה מהותית בהסכם