פסק-דין בתיק א 15693/03

1.         מדובר בתובענה לסעד הצהרתי במסגרתה עותר התובע להצהיר כי הינו זכאי למלוא תגמולי הביטוח, בגין אובדן כושר עבודה, על פי פוליסה מס' 353531007 שהוצאה לו על ידי הנתבעת מס' 1, הדר חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הדר" או "הנתבעת"), וזאת לתקופה שמיום 23.7.98 - מועד אישור זכאותו לתגמולי ביטוח ועד תום תקופת הביטוח, ביום 15.4.2010.

הנתבעת מס' 2, סוכנות לביטוח מ.ק. אביטל (1996) בע"מ, הינה סוכנות הביטוח שבאמצעותה הוצאה הפוליסה (להלן: "סוכנות הביטוח").

2.         לאחר שהושלמו ההליכים המקדמיים, לרבות הגשת תצהירי עדות ראשית ותיקי מוצגים, הודיעו ב"כ הצדדים על הסכמתם למתן פסק דין, על בסיס החומר המצוי בתיק והגשת סיכומים בכתב וללא צורך בשמיעת ראיות.

3.         ואלה העובדות הצריכות לענייננו;

            התובע, יליד 15.4.45, עבד כמפעיל מכונה בחברת גומיאן מוצרי גומי בע"מ (להלן: "גומיאן"). גומיאן רכשה עבור עובדיה פוליסות לביטוח חיים.

            ביום 31.1.95, חתם התובע על הצעה לביטוח חיים והצהרת בריאות בבקשה להתקבל לביטוח הכולל כיסוי לשחרור מתשלום פרמיות, במקרה של אובדן מוחלט של כושר העבודה.

            הצעת הביטוח והצהרת הבריאות (נספחים א' ו-ב' לתצהיר גב' לאה נוה מטעם הדר), נחתמו בפני פקידה מטעם סוכנות הביטוח, במשרדי גומיאן.

            במסגרת הצהרת הבריאות, הצהיר התובע, כדלקמן: "לפני 11 שנים עבר תאונת דרכים. אושפז בביה"ח רמב"ם. נפגע באף - שבר וכן חלק מראיה בעין בשמאל. לא מרכיב משקפיים באופן קבוע רק בעת קריאה".

            ביום 19.2.95, נשלחה לתובע הפוליסה שהוצאה לו על ידי הדר, בהתאם להצעת הביטוח.

ביום 25.6.96, חתם התובע על הצעה לביטוח בבקשה לרכוש כיסוי נוסף מסוג "עוגן משולב", הכולל כיסוי בגין אובדן מוחלט של כושר העבודה. התובע חתם על הצעת הביטוח, בפני מנהל סוכנות הביטוח, זאב מרינברג (להלן: "סוכן הביטוח"), והצהיר כי לא חל שינוי במצבו הבריאותי.

הביטוח נכנס לתוקף, ביום 1.7.96 וביום 16.7.96, נשלחה לתובע הפוליסה (מסמכים 18-9, לסיכומי התובע).

ביום 10.8.98, הגיש התובע, תביעה להכרה באובדן כושר עבודה, החל מיום 23.6.98 (טופס התביעה התקבל בהדר ביום 18.7.98, נספח ד' לתצהיר גב' נוה).

במכתב מיום 19.10.98, הודיעה הדר לתובע, כדלקמן: "מעיון במסמכים הרפואיים שבידנו מתברר כי הנך סובל מבעיות רפואיות טרם תחילת הביטוח ועל כך לא הצהרת בעת עריכת הביטוח. עקב העלמת מידע חשוב ומהותי זה שהיה משנה החלטתנו בעת קבלתך לביטוח לא נותר לנו, לצערנו, אלא לדחות את התביעה ולדון מחדש בתנאי קבלתך לביטוח" (נספח ה' לתצהיר גב' נוה, להלן: "מכתב הדחיה"). יצויין כי התובע טוען בסיכומיו כי לא קיבל את מכתב הדחייה הנ"ל.

במכתב מיום 29.11.98 (נספח ו' לתצהיר גב' נוה), הודיעה הדר לתובע, כי תביעתו לתשלום פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה, אושרה וכי "סכום הפיצוי החודשי המשוער בפוליסה זו הוא בסך 1,591 ש"ח".

במכתב מיום 6.12.98, הודיעה הדר לתובע, כדלקמן: "הרינו להודיעך כי לאחר בדיקת המסמכים הרפואיים שהגיעו אלינו עולה כי פרטים רפואיים מהותיים בעברך, לא הובאו לידיעתנו בעת עריכת הפוליסה. עפ"י הממצאים הרפואיים ובהתאם להחלטת רופא החברה ותנאי הפוליסה, אנו קובעים רטרואקטיבית, תנאי קבלה לביטוח כדלהלן: ביטוח נוסף "עוגן משולב" + 125.00% כתוצאה משינוי תנאי החיתום אושרה תביעתך בהתאם לסכומים הנקובים במכתבנו המצורף...".

במכתב המצורף הנושא גם הוא תאריך 6.12.98, נאמר: "הרינו להודיעך כי גובה הפיצוי החודשי הוקטן בהתאם לתוספת הרפואית. אי לכך סכום הפיצוי החודשי הוא 1591 ש"ח כפי שהודענו במכתבנו הקודם" (המכתבים מיום 6.12.98, צורפו כנספח ז' לתצהיר גב' נוה).

            ביום 10.1.99, פנה התובע, באמצעות בא כוחו, במכתב להדר (נספח 15 לסיכומי התובע). במכתב זה, שלל התובע את טענת הדר, בדבר אי גילוי ודרש כי תחזור בה מהודעתה בדבר הקטנת הפיצוי החודשי ושינוי תנאי החיתום (למען שלמות התמונה, יצויין כי לטענת הדר, מכתב זה לא התקבל אצלה ואינו מצוי בתיקה, סעיף 20 לתצהיר גב' נוה).

התובע מציין בסיכומיו כי לאחר שהעביר להדר, תעוד רפואי עדכני, משולמים לו תגמולי הביטוח, בשיעור האמור, מאז אישור התביעה ועד היום.

            התביעה דנן הוגשה ביום 3.2.03, ובמסגרתה טען התובע כאמור כי הינו זכאי למלוא תגמולי הביטוח על פי הפוליסה וכי הפרמיות וסכומי הביטוח, הוקטנו על ידי הדר, בדיעבד ושלא כדין.