פסק-דין בתיק א 14575/06

בפני תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר השתכרות וכן תביעה לשחרור מפרמיות עתידיות,על פי פוליסת ביטוח חיים שמספרה 519483010 (להלן: " הפוליסה") אשר הונפקה בשנת 1997 על ידי הנתבעת, כפי בקשתו ולטובתו של התובע יליד 1957.

רקע:

1. התובע, יליד שנת 1957, עלה לארץ בשנת 1987 מאינדונזיה, בהכשרתו אמן באומנויות לחימה מזרחיות, בעברו למד אלקטרוניקה (בהולנד), והחל משנת 1988 (ובמהלך ה-20 שנים לאחריה) עבד התובע כמאבטח בחברת אבטחה וכמדריך אומנויות הלחימה.

2. ביום 15.11.94 עבר התובע תאונת דרכים (ראשונה). ביום 17.7.02 עבר התובע ניתוח גב בבית החולים הלל יפה בעקבות מחלת הספונדיליליטיס אשר התגלתה אצלו והבאה לידי ביטוי בתופעה של גלישת חוליות הגב. ביום 13.10.02 נפגע התובע בתאונת דרכים (שנייה) בגבו וכתוצאה מהצטברותם של שני האירועים האחרונים כאמור,סובל התובע לטענתו מנכות צמיתה בשיעור 30% (אותה קבע מומחה - ד"ר כספי, מטעם בית המשפט בת.א. 11624/03).

3. בטרם הנפקת הפוליסה מילא התובע שתי הצהרות  בריאות של מועמד לרכישת ביטוח, מתאריכים 23.12.96 ו- 25.5.97 (נספחים לסיכומי הנתבעת) אשר למעט הצהרה בדבר ליקוי ראייה בגינו נזקק הוא למשקפי ראייה, בכל השאלות סימן כי בריאותו תקינה.

4. ביום 19.1.05 הגיעו הצדדים לפשרה לפיה שילמה הנתבעת לתובע סך של 5,319 ש"ח מדי חודש, החל מחודש אוקטובר שנת 2002 ועד ליום 31.12.05. בסך הכול שילמה הנתבעת לתובע סכום של 206,000 ש"ח וכן החזרי פרמיות 1,999 ש"ח .

5. התובע טוען כי החל מיום 1.1.06  חדלה הנתבעת מלשלם לתובע את פרמיות הפוליסה ואף הפחיתה את שיעור הנכות (34%) על פיה משולמת הקצבה ועל כן הגיש  התביעה.

עיקר טענות התובע:

6.      התובע טוען כי מאז קרות התאונה השנייה לא עבד והוא למעשה מתקיים מקצבת הנכות הכללית. התובע טוען כי קביעות המומחים בתיק הפלת"ד שניהל (הן של ד"ר כספי כאמור בגין פגיעה אורטופדית והן של פרופ' אינגבר אשר קבע כי התובע סובל מנכות בשיעור של 20% בגין פסוריאזיס) הן חוות דעת אובייקטיביות שכן המומחים מונו על ידי בית המשפט.

7.      התובע הגיש חוות דעת מומחה מטעמו בתחום השיקומי, ד"ר גפן טמיר לפיו הבעיה האורטופדית ממנה סובל מזה ארבע שנים אינה נפתרת לא על ידי טיפול שמרני ולא על ידי התערבות ניתוחית. המומחה ציין כי התובע אינו יכול לעבוד בעבודתו הפיסית החל מחודש יולי לשנת 2002 . באשר להמשך המסגרת תעסוקתית הומלץ לו לעבוד בעבודה בת ארבע שעות ביום בלבד בהפסקות ומהבית. התובע טוען כי קביעה זו היא לכשעצמה מעידה כי איבד 75% מיכולתו לעבוד ודי בכך בכדי לקבל תביעתו. התובע טוען כי מצבו הרפואי אינו מאפשר לו לצאת ולעבוד עבודה פיסית והוא גם מוכר כנכה לצמיתות בנכות כללית בשיעור של 44% לצמיתות על פי תקנות המל"ל.

8.      הסוגיות שבמחלוקת:

א.      האם הפר התובע את חובת הגילוי, הן ביחס לתשובותיו לשאלות בתצהירי הבריאות והן ביחס למצבו הרפואי כעניין מהותי.

ב.      האם איבד התובע את כושר עבודתו בשיעור של 75% על פי תנאי הפוליסה?

ג.       סכום הגמלה על פי הפוליסה.

דיון:

9.      התובע היה מבוטח בפוליסה מסוג אובדן כושר עבודה לתקופה שהחל מיום 1.1.97 במסגרתה במקרה של אובדן כושר עבודה זכאי לקבל תגמולי ביטוח ושחרור מפרמיה על פי תנאיה. יש לבחון האם נכונה טענת הנתבעת לפיה לא גילה התובע מצבו הרפואי לאישורו עובר לכריתת הסכם הביטוח ואם התשובה על כך שלילית, אזי האם איבד התובע את כושר עבודתו על שני סעיפיו המצטברים.

חובת הגילוי:

10. סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1981 עוסק בחובת הגילוי ולשונו:

"(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.