פסק-דין בתיק א 13131/04

ענייננו בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח.

התובעת, ילידת 1951, עותרת לחייב את הנתבעת 1, מבטחתה בפוליסה לביטוח חיים הכוללת ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה וביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה (להלן: "הנתבעת 1" ו/או "המבטחת"), בתשלום תגמולי הביטוח בשל מחלת הסרטן בה חלתה, תשלומים לתקופת אבדן כושר עבודה הכוללת שיחרור מתשלום פרמיה, וזאת לחודשים 1.8.03 ועד 30.4.04. ביחס לנתבע 2, סוכן הביטוח באמצעותו נערכו פוליסות הביטוח (להלן: "הנתבע 2" ו/או "הסוכן"), טוענת התובעת להטעיה ולמצג שווא באשר לסכומי הביטוח ועותרת לחייבו לפצותה בהיותו שלוח של הנתבעת 1 וכמי שהתחייב בשם הנתבעת 1 לתשלומים. לחילופין, טוענת התובעת כי יש לחייב את הנתבע 2 בשל הפרת חובת הנאמנות כלפיה ורשלנות אשר גרמה לסירובה של הנתבעת 1 לשלם את תגמולי הביטוח.

בכתב ההגנה מטעם הנתבעת 1 נטען כי במועד קרות מקרה הביטוח לא היתה הפוליסה ונספחיה בתוקף בשל פיגור בתשלום פרמיות, וכי הפוליסה חודשה לאחר קרות מקרה הביטוח ולחילופין להתרחשות מקרה הביטוח בתקופת האכשרה. כן נטען להפרת חובת הגילוי של התובעת בתקופה שבין החתימה על הצהרת הבריאות ועד שהסכימה המבטחת לחדש הפוליסה, וכפועל יוצא לסילוק כדין של הפוליסה שחודשה. לחילופין הכחישה המבטחת את קרות מקרה הביטוח והיותה של התובעת באבדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה. ביחס לנתבע 2 אישרה המבטחת כי הוא סוכן ביטוח, אך הכחישה כי הוא שלוחה. עוד טענה המבטחת לרשלנות תורמת ולחוסר תום לב של התובעת ביחס לטענות אי ידיעת סכומי הפוליסה ולדרישת הפיצוי.

בכתב ההגנה מטעם הנתבע 2 נטען כי פעל בהתאם לבקשות והוראות התובעת, כי השינויים בתנאי הפוליסה הובהרו לתובעת והיא נתנה הסכמתה להם, כי מחדליה הם שגרמו לביטול הפוליסה המקורית וכי אין קשר סיבתי בין הנטען כלפיו ובין הנזקים הנטענים.

מטעם התובעת העידו פרופ' משה ענבר אשר ערך תעודה רפואית בעניינה, מר בנימין וודה בעלה של התובעת, והתובעת בעצמה. כן הוגשו מסמכים.

מטעם הנתבעת 1 העידו הגב' איריס ישלח, ראש צוות באגף לביטוח חיים בנתבעת 1, הגב' אורנה שטרנברג, אף היא ראש צוות באגף לביטוח חיים בנתבעת 1, כן העיד ד"ר פרלוק, אשר הגיש חוות דעת חיתומית מטעם הנתבעת 1 והוגשו מסמכים.

מטעם הנתבע 2 העיד הנתבע 2 בעצמו, ומסמכים.

עיקרי העובדות הצריכות לענייננו ושהוכחו כדבעי:

1. התובעת, ילידת 1951, בעלת סלון כלות לשמלות כלה וערב, עצמאית משנת 1991 (ר' ס' 1 לכתב התביעה ובתשובה 22 בתצהיר התשובות לשאלון סומן נ/2/א). החל משנת 1992 מבוטחת התובעת בפוליסות לביטוח חיים אשר כללו כיסויים ביטוחיים כגון גילוי מחלה קשה ואובדן כושר עבודה (סעיף 5 לתצהיר התובעת). הפוליסות והכיסויים נרכשו בכל השנים באמצעות הנתבע 2 (עדות התובעת בעמ'  לפרוטוקול).

2. במרץ 1999 התקשרה התובעת לראשונה עם הנתבעת 1 ורכשה כיסוי ביטוחי במסגרת פוליסה שמספרה 8-577012 (להלן: "הפוליסה הראשונה") שכללה ביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה בסך של 3,600 ש"ח לחודש ושיחרור מתשלום פרמיות וכן ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה בסך של 200,000 ש"ח (סעיף 6ג לתצהיר התובעת וסעיף 4 לתצהיר הגב' ישלח).

3. התובעת ביקשה לשנות מתנאי הפוליסה הראשונה באופן שיתווסף לה מרכיב של חיסכון (ר' נספח יא' לתצהיר הסוכן בו בקשה לשינוי הפוליסה מיום 18.12.01, חתומה על ידי התובעת). ביום 1.1.02 רכשה התובעת באמצעות הנתבע 2 פוליסת ביטוח חליפית לפוליסה הראשונה, אף היא אצל הנתבעת 1, שמספרה 8615254 (להלן: "הפוליסה השנייה"), והכוללת ביטוח למקרה של אבדן כושר עבודה ע"ס 3,500 ש"ח ושיחרור מתשלום פרמיות וכן ביטוח למקרה של גילוי מחלה קשה בסך של 150,000 ש"ח (סעיף 6 לתצהיר ישלח). במסגרת החתימה על הצעת הביטוח של הפוליסה השנייה חתמה התובעת על הצהרת בריאות.

4. המבטחת הודיעה לסוכן בדבר הקטנת סכומי הביטוח עקב הוספת רכיב החיסכון ויחס ריסק-חיסכון (נספחים יג ו- יד' לתצהיר הסוכן). העתק מהפוליסה החדשה נשלח לתובעת, והתובעת שילמה פרמיה בהתאם לה.

5. בחודש אוקטובר 2002 לא שילמה התובעת את דמי פרמיית הביטוח בהן היא מחוייבת במסגרת הפוליסה השנייה, וזאת עד לחודש מרץ 2003 (כולל) ובמשך 6 חודשים (סעיף 7 לתצהיר התובעת ובעדותה בעמ' 8 לפרוטוקול).

6. בשלהי ינואר 2003, לאור אי תשלום הפרמיות, פנה הסוכן אל התובעת והזהירה כי עליה לשלם את הפרמיות, אחרת עלולה הפוליסה להתבטל: "כשצלצל אלי אבי בלכר ואמר שלא שילמתי, הוא צלצל אלי בסוף דצמבר" (עדות התובעת בעמ' 8 לפרוטוקול).

7. הסוכן הציע לתובעת לבצע "דילוג", שמשמעו המשך תשלום הפרמיות והמשך הכיסוי הביטוחי כבעבר ממועד חידוש התשלומים, וזאת ללא חובה לשלם את הפרמיות שלא שולמו, יחד עם חתימה על הצהרת בריאות חדשה (סעיף 8 לתצהיר התובעת, ובמילותיה: "את לא תשלמי אותם, הפוליסה שלך תמשיך בדיוק מאיפוא שהפסיקה" עמ' 8 לפרוטוקול). וכעדות הסוכן: "דיברנו על כך שהפוליסה עצמה לא בוטלה. הכיסויים הביטוחיים בוטלו." (עמ' 38 לפרוטוקול). בהתאם לנהלי המבטחת, כל שינוי בפוליסה לרבות דילוג וחידוש פוליסה נעשה באמצעות בקשה של המבוטח החתומה בכתב על ידו, ומחייבת תחימה על הצהרת בריאות עדכנית (סעיף 3ג ו- ד לתצהיר הגב' שטרנברג).

8. בהתאם לדרישות המבטחת, חתמה התובעת ביום 25.3.03 על בקשה לחידוש הפוליסה, אשר נוסחה על ידי הסוכן, כדלקמן: "אבקשכם לחדש את הפוליסה הנ"ל כאשר אבקשכם לדלג על הפיגור שנוצר והפוליסה תחודש מ- 1.4.03. מצ"ב הצהרת בריאות חדשה וכן הרשאה חדשה לחיוב החשבון." (נספח ו' לתצהיר הגב' ישלח). בד בבד חתמה התובעת על הצהרת בריאות חדשה (נספח ז' לתצהיר הגב' ישלח. יוער כי הצהרת הבריאות אינה נושאת תאריך, והתובעת בעדותה התחמקה מלקבוע מתי נחתמה ההצהרה, ר' בעמ' 15 לפרוטוקול). הצהרת הבריאות מולאה על ידי הסוכן בהתאם לשאלות ששאל את התובעת ("את הצהרת הבריאות הכל הוא מילא" עדות התובעת בעמ' 16 לפרוטוקול וכן עדות הסוכן בעמ' 34 לפרוטוקול). זו נחתמה על ידה, ובה השיבה התובעת כי אינה סובלת מבעיות כלשהן, בעבר או בהווה למעט ניתוח קוסמטי באפה בעבר (נספח ו1 לתצהיר התובעת). התובעת לא הצהירה כי גילתה גוש בשדה, שכן "ממש לא ייחסתי לזה חשיבות" (עדות התובעת בעמ' 15 לפרוטוקול).

9. התובעת החלה בתשלום הפרמיות החל מחודש אפריל 2003, והכיסוי הביטוחי חודש החל מ- 1.4.03. לתובעת הומצא עותק חדש של הפוליסה, נושא מספר פוליסה זהה לפוליסה השנייה (8615254) (ולהלן: "הפוליסה המחודשת"), ולפיו עודכנו סכומי הביטוח ל- 3,746 ש"ח למקרה של אבדן כושר עבודה ו- 160,527 ש"ח למקרה של גילוי מחלה קשה, הכל נכון ליום 1.4.03, מועד תחילת הכיסוי הביטוחי (ר' נספח ז' לתצהיר ישלח ובסעיף 9 לתצהיר התובעת). מועד חידוש הפוליסה הוא גם המועד הקובע לתחילת תקופת האכשרה הקבועה בפוליסה (סעיף 3ט לתצהיר שטרנברג).

המצב הרפואי, גילויו והשתלשלות העניינים:

10. ביום 26.3.03 פנתה התובעת לבדיקת גוש בשד (עדות פרופ' ענבר בעמ' 17 לפרוטוקול). התובעת פנתה לפרופ' ענבר ללא תכנון מוקדם, מתוקף היכרות אישית בינם בהיותם שכנים משך כשלושה עשורים ובהיות בעלה מטפל ברכבי הרופא מתוקף עיסוקו: "אותו יום שהייתי אצל ד"ר ענבר, היה יד המקרה, בעלי החזיר את רכבו לבתי וצלצל לניצה ושאל אם אני יכולה להבדק אצל מוישלה, כך אנו קוראים לו, כל התור נקבע מהיום להיום. הדרך היתה שבעלי מביא להם את הרכב ואני הייתי באה לקחת אותו משם וסוכם שבאותה הזדמנות אני אבדק ... " (עדות התובעת בעמ' 10 לפרוטוקול וכן עמ' 14-15 לפרוטוקול). תמיכה לכך נמצאה בעדות בעלה: "ביום הבדיקה המכונית של ביתו של פרופ' ענבר אצלי בטיפול והייתי אמור להחזירו אליהם הביתה. ... נכנסתי לראות את ניצה וזכרתי שאשתי התלוננה משהו מוזר מרגישה בשד. ... אמרתי שאנצל את ההזדמנות שאשתי תבוא לקחתי, באותו זמן גם תבדק. ניצה הסכימה ומיד אמרה בבקשה. היה לי טרמפ הביתה וגם פרופ' ענבר בדק את אשתי. כך נקבע התור." (עמ' 21 לפרוטוקול). בדיקה זו היתה הפעם השלישית שנבדקה אצל פרופ' ענבר (עדות התובעת בעמ' 10 לפרוטוקול ועדות פרופ' ענבר בעמ' 17 לפרוטוקול).

11. בבדיקה מיום 26.3.03 נתגלה גוש בשד ימין. התובעת העידה כי "את הגוש גיליתי חודש לפני הבדיקה. זה לא היה גוש גדול זה גדל אח"כ. אני לא אונקולוגית" (עדות התובעת בעמ' 10 לפרוטוקול) וכן בעדות פרופ' ענבר: "היא פנתה אלי לאחר שהרגישה לפני מספר ימים משהו בשד ימין." (עמ' 17 לפרוטוקול).