פסק-דין בתיק א 13103/05

בפני תביעה בסך של 40,310 ש"ח שעניינה תשלום תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה. 

הצדדים וטיעוניהם

התובע בוטח על ידי הנתבעת בביטוח אובדן כושר עבודה זמני ומוחלט לעסוק במשלח ידו כנגר, שנגרם כתוצאה מתאונה. בקרות מקרה הביטוח אמור התובע לקבל סך של 1,400 ש"ח לשבוע למשך תקופה שלא תעלה על - 52 שבועות, עפ"י פוליסה

מס'  8-2317055-603-10  שתקפה מיום 1.1.03 ועד יום 31.12.03 (להלן " הפוליסה")

ביום 19.5.03 ארעה לתובע תאונה בעבודתו כנגר בעטיה נפגע בכרית האגודל הימני, היא ידו הדומיננטית (להלן " התאונה"). לאחר התאונה שולמו לתובע ע"י המל"ל דמי פגיעה מלאים עד 18.8.03. ועדות רפואיות לנפגעי עבודה שליד המל"ל, קבעו לתובע הנכויות הזמניות הבאות:

א.         30% מיום 19.8.03 ועד 31.12.03

ב.         30% מיום 1.1.04 ועד 21.1.04

ג.          100% מיום 22.1.04 ועד 5.2.04

ד.         50% מיום 6.2.04 ועד 30.3.04

ה.         20% מיום 1.4.04 ועד 30.7.04

ו.          10% מיום 1.8.04 ועד 30.11.04           

תביעת התובע במל"ל כנכה נזקק אושרה לתקופה שמיום 1.9.03 ועד יום 31.3.04.

לאחר התאונה עבר התובע השתלת עור בכרית האגודל. התובע המשיך לסבול מכאבים ורגישות באגודל באזור השתל, ובעקבות כך עבר ניתוח חוזר אשר בוצע ב- 1/04 בביה"ח בילינסון. נוכח זאת ומטבע הדברים נתארכה תקופת אי כושר לעבודה במקצועו.

התובע נבדק במחלקה למרפאה תעסוקתית של קופ"ח כללית ועפ"י הנחיית הרופא התעסוקתי נקבע כי עקב התאונה איבד את כושר עבודתו במקצועו כנגר באופן מוחלט וזמני עד יום 30.9.04.

הנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח עפ"י הפוליסה בגין אובדן כושר עבודה מוחלט וזמני עקב התאונה בסך של 32,490 ש"ח.

לאור העובדה שארע מקרה הביטוח והתמשכות אובדן כושר עבודתו באופן מוחלט וזמני, למעלה משנה ממועד קרות התאונה, פנה התובע באמצעות ב"כ לקבלת מלוא זכאותו לתגמולי הביטוח עפ"י הפוליסה, היינו הסך של 1,400 ש"ח X 52 שבועות = 72,800 ש"ח, ובניכוי הסך ששולם ע"י הנתבעת (32,490 ש"ח),  הנתבעת סרבה לשלם לו את תגמולי הביטוח.

טענות הנתבעת

הנתבעת טענה  כי התובע אינו זכאי לכל שיפוי ו/או פיצוי ו/או לכל סעד אחר ממנה עפ"י הפוליסה, הנתבעת שילמה לתובע את מלוא הפיצוי לו הוא היה זכאי עפ"י הפוליסה בגין אובדן כושר עבודה מוחלט וחלקי.

התחייבויותיה עפ"י הפוליסה הינן בהתאם לאמור ולמותנה בפוליסה, כאשר אי הכושר לעבודה מוגדר בפוליסה, ובין היתר, נקבע כי אי כושר חלקי לעבודה אשר אינו עולה על 25% אינו מזכה בפיצוי.