פסק-דין בתיק א 11957/00

1.         זו תביעה כספית לתגמולי ביטוח על פי פוליסה ביטוח. התובע, נהג אוטובוס במקצועו, הגיש תביעתו המתוקנת (על פי החלטה מיום 19.4.04 בבש"א 13018/03) בה ביקש להצהיר על זכותו לקבלת תגמולי ביטוח על פי פוליסה מסוג "שלב ביטוח אובדן כושר עבודה" (נספחים 812-815 לפוליסה) ובגין ביטוח נכות במקרה של נכות מלאה או חלקית, (נספח 914 לפוליסה) שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן:"הפוליסה") וזאת עקב ארוע המקים לטענתו, זכאותו לתגמולי ביטוח לפי הפוליסה.

2.         הנתבעת כפרה בנסיבות העובדתיות ובטענות התובע וטענה כי התובע אינו זכאי לקבלת התגמולים וזאת בשל העדר עילה מכיוון שמדובר במקרה ביטוח שכבר ארע לפני תחילת תקופת הביטוח ובשל הפרת חובת הגילוי. באופן חילופי טענה כי התובע לא עמד בתנאי הזכאות לקבלת תגמולים על פי הפוליסה.

3.         לגירסת התובע הוא איבד, ביום 29.8.96, באופן פתאומי את שדה הראייה התקין בעינו השמאלית. משלא חל שיפור במצבו אושפז התובע ביום 1.9.96 בבית החולים "בני ציון" שם אובחן כי לקה בנוירופטיה איסכמית של עצב הראייה בעין שמאל. בשל פגיעתו האמורה, כך לטענתו הוא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לנספח 1 לפוליסה ובהתאם לנספח נוסף לפוליסה שעניינו ביטוח במקרה של נכות מלאה או חלקית עקב תאונה (הפוליסה צורפה כנספח א' לתצהיר התובע וסומנה ת/3 א).

דיון ומסקנות:

4.         אתייחס תחילה לטענת הנתבעת באשר למועד קרות האירוע המהווה, לפי הטענה, את מקרה הביטוח. כאמור טען התובע בתצהירו כי חש באובדן שדה הראייה ביום 29.8.96. על דבריו אלו חזר גם בעדותו. מסקנה דומה עולה ממכתב השחרור שניתן לו לאחר ששוחרר מאישפוז בבית החולים 'בני ציון' , אליו פנה ביום 1.9.96. כך נאמר במכתב זה " שלושה ימים טרם קבלתו החל להתלונן על איבוד שדה ראייה אפי בעינו השמאלית" (המכתב סומן נ/ 1 - ההדגשות אינן במקור, וכן ראה האמור במסמכים הרפואיים שסומנו נ/2 ונ/3). יש לציין כי קביעה עובדתית בעניין מועד הארוע נכללת בעמ' 5 להחלטתי מיום 19.4.04  בבש"א 13018/03.

משכך יש לדחות את טענות התובע בסיכומיו, לפיהם אירע מקרה הביטוח ביום 1.9.96. יתרה מכך עולה גם כי דיווחו של התובע, בטופס התביעה שהגיש לנתבעת בעקבות האירוע, היה בלתי מדויק בלשון המעטה. כך מסר התובע לנתבעת בתשובה לשאלה 8 שעניינה במועד קרות האירוע כי זה אירע ביום 1.9.96. לעניין אחרון זה אתייחס עוד בהמשך.

עיון במסמכי הפוליסה מעלה כי תקופת הביטוח החלה ביום 1.9.96. בנסיבות אלו, משאירע האירוע 3 ימים  טרם תחילת תקופת הביטוח, חל סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 לפיו: "חוזה ביטוח לכיסוי של סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף או למקרה ביטוח שבאותה עת כבר קרה - בטל".

ההנחה היא, בהעדר הוראות אחרות בחוזה הביטוח שנערך בין הצדדים, כי פוליסת הביטוח:

 "מכסה נזק שאירע בתקופת הביטוח, כפי שנקבעה בפוליסה, ולא נזק שאירע קודם לכן ורק נתגלה בתקופת הביטוח... מתוך הוראות שונות של החוק עולה כי הביטוח צופה פני עתיד, וטומן בחובו סיכון שמקרה הביטוח יארע כנגד סיכוי שמקרה הביטוח לא יארע. הביטוח הוא, לפי מהותו, פרוספקטיבי ולא רטרוספקטיבי" (ראה  ע"א 2046/90 אבשלום אנצילביץ נ' שמיר חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם)).

5.         בנסיבות שהוכחו, אירעו האירוע והנזק שנגרם בגינו, עוד טרם החלה תקופת הביטוח, ביום 1.9.96. כך, אישר המומחה מטעם התובע, ד"ר קרפ, כי המדובר בפגיעה, שמקורה באי הספקת דם לעצב הראייה, המתרחשת ברגע נתון ומתגבשת בו (ראה עמ' 12 לפרטיכל). התובע בעדותו אמר "זה קרה לי באמצע סידור העבודה. ביום שזה קרה לי עבדתי על ההגה, הפסקתי את העבודה" (עמ' 30 לפרט' מיום 19.3.05).

משכך, אין בידי לקבל טענת התובע לפיה המשיך הסיכון לפעול את פעולתו גם בתוך תקופת הביטוח וגרם לנזק שאירע בתוך תקופת הביטוח, להבדיל מנזק שאירע קודם לכן, ולא מצאתי כי יש לטענה זו על מה לסמוך.

במצב דברים זה התממש למעשה הסיכון, המונח ביסוד הוצאת הפוליסה, עוד טרם תקופת  הביטוח. העובדה כי רק ביום 1.9.96 פנה התובע לקבלת טיפול ואז אובחנה פגיעתו אין לה רלוונטיות בנסיבות כפי שהתבררו.

איני רואה עוד, בנסיבות אלו, רלוונטיות למועד הצעת הביטוח או מועד הנפקת הפוליסה, זאת משהסכימו הצדדים כי מועד תחילת הכיסוי הביטוחי יהא ביום 1.9.96.

נספח 1 לפוליסה הוא "שלב ביטוח אובדן כושר עבודה" קובע כי:

 " המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לעניין נספח זה בלבד, אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה...".

נספח הנוסף לפוליסה, שעניינו ביטוח במקרה של נכות מלאה או חלקית עקב תאונה, אשר גם מכוחו תובע התובע תגמולים, קובע כי אלו ישולמו " במקרה נכות תמידית של המבוטח כתוצאה מתאונה".

משאין מחלוקת כי הפוליסה לא הוצאה תחת ההנחה כי המחלה או התאונה כבר אירעו הרי שאך ברור הוא כי גם על פי הוראותיה מבקשת הפוליסה ליתן כיסוי בפני נזקים אשר ייגרמו בשל מחלה או תאונה אשר תארענה בתוך תקופת הביטוח ולא טרם תחילתה.

התוצאה היא כי יש לדחות את התביעה מטעם זה ומשכך מתייתר הצורך לדון בטענותיה האחרות של הנתבעת.

6.         טרם סיום נדרשת התייחסות לטענת התובע לפיה לא הייתה הנתבעת רשאית להעלות טענתה זו מששולמו על ידה תגמולי הביטוח, בהתאם לפוליסה, וזאת לפרק זמן מסוים ומשהופסק תשלומם בנימוק אחר מן הנימוק האמור.