לפניי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה ונכות על פי פוליסת ביטוח "שלווה" ו"שלווה" מורחב (להלן:
"הפוליסות", נספח א' לת/1). הצדדים חלוקים בשאלה האם התובע הוכיח כי זכאי לתגמולי ביטוח בגין אובדן מלא של כושר עבודתו והאם זכאי לפיצוי בגין נכותו על פי הפוליסות.
א. רקע
התובע יליד 1957, בעלים ומחזיק ב-50% מהון המניות של חברת "עידן אמבולנס בע"מ" (להלן:
"החברה"), בחברה עבד התובע כנהג אמבולנס, ובמסגרת תפקידו סייע בנשיאת חולים לאמבולנס. ביום 29.7.01, תוך כדי הרמה או תזוזה של חולה בכיסא גלגלים, נפגעה קשה ידו השמאלית (להלן:
"הארוע"). כתוצאה מהארוע עבר התובע טיפולים רפואיים, אשר כללו ניתוח וטיפולי פיזיוטרפיה ממושכים (נספח ג' ת/1), רישיון הנהיגה באמבולנס נשלל ממנו (נספח ו' לת/1), ומצבו הנפשי הלך והידרדר עד שהפך, לטענתו, לשבר כלי אשר איננו יכול לחזור לעבודתו או לעסוק בכל עיסוק סביר אחר.
בתמיכה לתביעה צרף התובע שלוש חוות דעת: ד"ר גורדין, מומחה בתחום האורטופדי, קבע כי בעקבות הקרע המלא של שריר הביצפס השמאלי בנקודת החיבור שלו לאמה והפגיעה העצבית, נכותו הצמיתה של התובע היא בשיעור 24% (נספח ה' לת/1).
ד"ר מזא"ה, מומחה בתחום הפסיכיאטרי, קבע כי מצבו הנפשי של התובע מתאים ל-30% נכות צמיתה על פי סעיף 34ד לתקנות המל"ל (נספח ו' לת/1).
ד"ר גושן, מומחה לרפואה תעסוקתית, קבע כי שילוב הנכות האורטופדית עם הנכות הנפשית, מובילה לתוצאה כי התובע נמצא מבחינה תיפקודית באי כושר מלא מעל 75% (נספח ד' לת/1).
לטענת הנתבעת התובע לא איבד 75% מכושר עבודתו להמשיך לעבוד במקצועו או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו וכי לא מדובר במקרה ביטוח של נכות מתאונה על פי הפוליסות.
הנתבעת צרפה חוות דעת מטעמה: ד"ר גד ולן, מומחה בתחום האורטופדי קבע כי נכותו של התובע היא בשיעור 20% לפי סעיף 42(2)(א)(II) לתקנות המל"ל וכי מבחינה אורטופדית התובע כשיר לעבודות אשר אינן כרוכות בהרמת משאות כבדים או פעילות פיזית מאומצת של יד שמאל.
ד"ר פלד, מומחה בתחום הפסיכיאטרי, סמך את חוות דעתו, בין היתר, על המבחנים שערך ד"ר זלוטוגורסקי, וקבע כי לתובע לא נותרה נכות נפשית לצמיתות ואין אובדן כושר עבודה על רקע נפשי.
פרופ' לרמן, מומחה לרפואה תעסוקתית, התייחס לחוות הדעת בתחום האורטופדי והנפשי והגיע למסקנה כי התובע יכול להמשיך ולשמש כמנהל שטח ומפקח על עבודת נהגי האמבולנסים כפי שעשה במקום עבודתו, קודם לפציעתו ועל כן לא איבד 75% מכושר עבודתו.
נוכח הפער בין חוות הדעת, מונו מומחים מטעם בית המשפט.
בתחום האורטופדי מונה ד"ר בלנקשטיין, אשר קבע כי לתובע 20% נכות לפי סעיף 42(2)(א)(2) לתקנות המל"ל, בגין הפציעה בשרירים, 5% לפי סעיף 31(5)(א)(2) וזאת בגין פגיעה קלה בעצב האולנריס, 5% לפי סעיף 35(1)(א)(ב) בגין הגבלה קלה בכתף ובשורש כף יד שמאל. סך הכל הנכות המשוקללת היא 27.5%.
פרופ' אליצור, מומחה בתחום הפסיכיאטרי, קבע כי נכותו הנפשית של התובע היא 15% לפי סעיף 34ב-ג, לתקנות המל"ל, וזאת עקב התסמונת הרגשית המתבטאת במצבי רוח ירודים, יאוש, מתיחות, התפרצות ופגיעה בדימוי העצמי. הטיפול התרופתי אמנם הביא לשיפור ניכר במצבו, יחד עם זאת, התגובה הנפשית מהווה הפרעת הסתגלות ופוגעת בכושר עבודתו. פרופ' אליצור מוסיף כי אם תהיה הקלה במצבו הפיזי, אז תרד גם נכותו הנפשית ומכל מקום, נכות זאת מאפשרת חזרה לעבודה והסבה מקצועית מתאימה על פי כישוריו.
פרופ' ריבק, מומחה ברפואה תעסוקתית, קבע בחוות דעתו כי אצל התובע התפתחה תסמונת RSD (Reflex Sympathetic Dystrophy), ועל כן על פי מצבו הרפואי והעובדה שנמצא תחת השפעת תרופות נרקוטיות ופסיכיאטריות, איבד כליל את כושר עבודתו ולא יכול לעסוק בכל עיסוק סביר אחר.
התובע הסתפק בחקירתו של פרופ' ריבק. הנתבעת חקרה את ד"ר מזא"ה, ד"ר גושן ופרופ' ריבק.
ב.
חקירות המומחים
1.
ד"ר מזא"ה
בפרק הבדיקה בחוות דעתו (ת/2) קבע ד"ר מזא"ה:
"יוצר קשר טוב, מודע, צלול, מתמצא בזמן ובמקום. הריכוז ירוד. אפקט דיספורי. אין הפרעות במהלך החשיבה, בתוכן: תחושת יאוש וחוסר תקווה. חוסר יכולת להתמודד עם מצבו הנוכחי, יש עיסוק במוות. אין תכניות אובדניות. אין הפרעות בפרצפציה. שיפוט המציאות תקין".
בפרק הסיכום כותב ד"ר מזא"ה: