פסק-דין בתיק א 11004/97

1.         תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף, אשר לטענת התובעת נגרמו לה כתוצאה מניתוחי לייזר לתיקון ראייה בשיטת P.R.K שעברה. הנתבע מס' 1 (להלן: "הנתבע") הינו הרופא אשר ביצע את הטיפול בשתי עיניה של התובעת, והנתבע 2 הינו המרכז הרפואי שבו נערכו הטיפולים.

2.         התובעת, רווקה ילידת 1958, עבדה עובר לניתוחים כמזכירת בית ספר. למן ילדותה, סבלה מקוצר ראיה בשתי עיניה ובבדיקה שנערכה סמוך לפני הניתוחים אובחנה כסובלת ממיופיה (קוצר ראיה) בשיעור של 13.5- בעין ימין ובשיעור של 13- בעין שמאל. התובעת גם סבלה מילדות ממחלת פוליו.

מחלת הפוליו, הקשתה על התובעת במהלך השנים את השימוש בעדשות מגע, ולכן השתמשה בעדשות "קבועות" אשר החלפתן נעשית לעיתים רחוקות יותר והשימוש בהן הינו פחות שכיח בקרב הציבור. הדבר הביא לדלקות חוזרות ונשנות בעיניה של התובעת, ומשום כך פנתה אל הנתבעים לבדיקת האפשרות לתיקון המיופיה באמצעות ניתוח לייזר.

            ביום 18.11.92 עברה התובעת את ניתוח הלייזר הראשון בעין שמאל. ביום 6.1.93 עברה ניתוח נוסף, הפעם בעין ימין.

            אין מחלוקת, כי חודשים ספורים לאחר ביצוע הניתוחים, התגלו דימומים ברשתיות בשתי עיניה של התובעת. תחילה אובחנה ירידה בחדות הראיה בעין ימין ביום 4.2.93, וביום 24.3.93 אובחן דימום ברשתית אותה עין. ביום 23.5.93 אובחן דימום גם ברשתית עין שמאל. בעקבות הדימומים התדרדרה ראייתה של התובעת בשתי עיניה, עד אשר ביום 22.11.95 הוצאה לה תעודת עיוור על ידי משרד הבריאות.

3.         התובעת טוענת, כי הנזק נגרם לעיניה כתוצאה מניתוחי הלייזר שעברה ובשל רשלנותם  של הנתבעים.  לשיטתה, ברמת מיופיה גבוהה כגון זו שסבלה ממנה, אסור היה לנתבעים לבצע בעיניה ניתוחי לייזר מסוג P.R.K. לביסוס טענותיה בנדון, הוגשה חוות דעתו של פרופ' ניימן מיום 25.8.97:

המומחה קבע, כי התובעת סובלת מצלקת גליאלית גדולה באזור המקולה (מרכז הרשתית) בשתי העיניים. כמו כן, במקטע הקדמי של שתי העיניים ישנה צלקת עדינה במרכז הקרנית. כחודשיים וחצי לאחר הניתוח בעין ימין וכחמישה חודשים לאחר הניתוח בעין שמאל, הופיעו דימומים במרכז הרשתית עם ירידה פתאומית בחדות הראיה. כתוצאה מסיבוך זה, התעוורו שתי העיניים לצמיתות.

על פי האמור בחוות הדעת, קיימות בספרות הרפואית הרלבנטית התייחסויות לשלושה סוגי כישלונות של ניתוחי לייזר מסוג PRK בעיניים עם מיופיה גבוהה: נסיגת התוצאות לאורך זמן, עכירות במרכז הקרנית, וכן פגיעה בכלי הדם הנמצאים מתחת למקולה המביאה להצטלקות במרכז הרשתית. בכל הנוגע לפגיעה ברשתית, מודה המומחה, כי מבחינה תיאורטית, קרני הלייזר מסוג Excimer המשמשות לביצוע הניתוח, אינן חודרות מעבר לקרנית וודאי שאינן מגיעות למרכז הרשתית, אולם המומחה מעלה אפשרות לפיה יריות הלייזר גורמות להלם אקוסטי-מכני הפוגע בכלי הדם אשר הינם שבריריים במיוחד בעיניים הסובלות ממיופיה גבוהה. אפשרות זו הועלתה במאמרים של Seiler, שהינו מומחה ידוע ברמה הבינלאומית בתחום רפואת העיניים, אשר נכתבו בשנת 1995 וחוות הדעת הפנתה אליהם. יש לציין, כי במסגרת פרסומים אלה, התיאוריה בדבר הלם אקוסטי-מכני הועלתה כהשערה, אשר מטרתה להסביר מקרים של הופעת דימומים ברשתית תקופה קצרה לאחר ביצוע טיפול בלייזר בקרנית העין, אך לא הוכחה במחקר רטרוספקטיבי מקיף. גם פרופ' ניימן אשר הפנה אל הפרסומים במסגרת חוות דעתו, מתייחס אליה כאל הסבר אפשרי. המומחה מפנה למאמר נוסף, מאת Brancato, המדווח על שלושה מקרים שבהם אירע שינוי במקולה בעקבות PRK, אולם לא ברור מהו פרק הזמן שחלף בין הטיפול להופעת השינויים.

לדעת פרופ' ניימן, ניתן אם כן לקשור בין הניתוחים שבוצעו בעיניה של התובעת לבין הדימומים אשר הופיעו במרכזי הרשתיות, אשר בעקבותיהם התעוורו שתי עיניה לצמיתות. עד לטיפולים, נהנתה התובעת מחדות ראיה כמעט מלאה בכל עין.

המומחה מציין, כי ידוע לו על מקרים נוספים בישראל, בהם היה סיבוך דומה (שש עיניים סך הכול, כולל שתי עיניה של התובעת), וכי המשותף לכולם הוא פרק זמן של מספר שבועות עד חודשים אשר חלף בין מועד הניתוח לבין הופעת השינויים במרכז הרשתית.

כמו כן, מדגיש פרופ' ניימן, כי אחת מתכונותיו של מכשיר הלייזר אשר נעשה בו שימוש בניתוחה של הנתבעת (מכשיר ה- Summit) היא שעוצמתו גדולה יחסית לזו של מכשירים אחרים: mJ 185 לסמ"ר לעומת mJ 120 לסמ"ר. בנוסף לכך, כל "ירייה" של המכשיר פוגעת בשטח גדול המכסה עיגול מרכזי של הקרנית, שקוטרו הולך וגדל במהלך הטיפול, בעוד ביתר המכשירים ה"יריות" הן על שטח קווי קטן בהרבה.

חוות דעת משלימה מיום 2.5.99 הוגשה בתגובה לחוות הדעת מטעם הנתבעים, לפיה לו היה קשר בין טיפול הלייזר לבין השינויים במקולה, היו שינויים אלה מופיעים בתוך מספר ימים עד שבועיים. בחוות הדעת המשלימה מציין פרופ' ניימן, כי מדובר בזעזוע אקוסטי שעשוי לגרום לא רק לנזק ישיר לכלי הדם אלא בעיקר לקרעים בממברנה ושעקב זאת, צומחים כלי דם פתולוגים אשר בהמשך נפרצים ומדממים ותהליך זה יכול בהחלט לארוך מספר חודשים.

טענותיה של התובעת מופנות בין היתר גם לכך, שהניתוח בוצע במכשיר שלא אושר על ידי משרד הבריאות הישראלי. אישור של ה- F.D.A האמריקאי ניתן למכשיר רק בשנת 1995, וזאת רק במנותחים שסובלים ממיופיה ברמה מקסימלית של 6-. בנוסף לכך, לא הוצגו נתונים סטטיסטיים בנוגע למידת ההצלחה המיוחסת לשימוש במכשיר, בטיפולים בעיניים הסובלות ממיופיה בשיעורים גבוהים.

            יתירה מזו, הניתוחים בשתי העיניים בוצעו בהפרש של מספר שבועות בלבד, למרות שעל פי הנהלים יש להמתין פרק זמן של שלושה חודשים לפחות בין ניתוח אחד למשנהו, כפי שנכתב גם בטופס ההסכמה לניתוח אשר נוסח על ידי הנתבעים עצמם. לאור הסיכון הקיים בביצוע ניתוחים בעיניים עם מיופיה גבוהה, סיכון להיווצרות עכירות ולירידה בחדות הראיה, נדרש מן הנתבעים, לטענת התובעת, להמתין פרק זמן ארוך ממספר שבועות בטרם יבוצע הניתוח השני, וזאת על מנת שניתן יהיה להיווכח מהן תוצאותיו של הניתוח שבוצע בעין הראשונה.

            התובעת מוסיפה וטוענת, כי לא קיים תיעוד רפואי מסודר המתאר את הטיפולים שעברה - לא של כל פרטי מצבה הרפואי בעת הפגישה הראשונה בינה לבין הנתבע, לא של הניתוח עצמו, ואף לא של השתלשלות האירועים לאחריו. מצב דברים זה יצר נזק ראייתי, ומעביר את נטל ההוכחה לאי קיומה של רשלנות אל הנתבע.

            לטענת התובעת, אין כל תיעוד רפואי לכך שמחלה ניוונית גרמה לנזק בעיניה. יתירה מזו, הנתבע עצמו לא איבחן מחלה ניוונית בעיניה בבדיקה שערך עובר לניתוח. לכן, לו היה מצב קודם כזה, הרי שהנתבע התרשל בכך שלא גילה זאת. לשיטת התובעת, העובדה, כי העיוורון נוצר בסמוך לאחר הניתוחים (בעוד שבטרם בוצעו הטיפולים קיימה התובעת אורח חיים נורמלי), מורה על קשר סיבתי סטטיסטי בין הניתוח לבין הפגיעה שנגרמה.

            כמו כן נטען, כי התובעת לא הוזהרה בטרם בוצע הניתוח, כי מדובר בטיפול חדשני וניסיוני, וכי אין ניסיון רב בביצוע הניתוח באמצעות מכשיר זה במטופלים בעלי מיופיה גבוהה כשלה. טופסי ההסכמה עליהם חתמה התובעת, הוצגו בפניה כשעה לפני הניתוח, מבלי שהיתה לה אפשרות אמיתית לקרוא בעיון את הדפים עמוסי המידע אשר עליהם הוחתמה על ידי פקידה. בנוסף לכך, טופסי ההסכמה לא אושרו באמצעות חתימת רופא כנדרש, ולא ברור מי הסביר לה את הדברים, אם בכלל. יתירה מזו, לאור אופיו החדשני והניסיוני של הטיפול, טוענת התובעת, כי היה צורך לקבל ממנה הסכמה מיוחדת לביצועו, דבר אשר לא נעשה.

4.         הנתבעים גורסים, כי לא היתה כל התרשלות מצדם, וכי בכל מקרה לא ניתן לקשור בין הטיפולים שעברה התובעת לבין הפגיעה ברשתית עיניה. הגורם לירידה בחדות ראייתה של התובעת, הינו הדימומים אשר הופיעו ברשתית עיניה.

הנתבעים תמכו גירסתם באמצעות חוות דעתו מיום 15.9.98 של פרופ' מרין. לדבריו,   הירידה הקשה בחדות הראיה בשתי העיניים נגרמה כולה על ידי המקולופתיה המיאופית שהופיעה בשנת 1993, כלומר, פגיעה במקולה עקב קוצר הראיה הגבוה ממנו סבלה התובעת. מדובר בתופעה המשלבת צמיחה של כלי דם מתחת לרשתית עם ניוון של האפיתליום הפיגמנטי והיפר פיגמנטציה. ישנה שכיחות גבוהה בישראל של חולים אשר התעוורו כתוצאה ממקולופתיה על רקע מיאופי (כ- 10% מכלל הנרשמים החדשים כעיוורים).