פלוני נ' בטוח לאומי-סניף ירושלים

פסק דין

בפני ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים בעניין ילד נכה מיום 26/5/09 (להלן: הוועדה).

הרקע לערעור:

א. המערערת (להלן גם: הקטינה),, ילידת מאי 1997, אובחנה בגיל שנתיים כסובלת מסוכרת נעורים, ומטופלת במשאבת אינסולין.

ב. למערערת שולמה גמלת ילד נכה (50%) מיום 1/6/07 ועד 31/12/08.

ג. הוועדה נשואת פס"ד זה שללה את זכאותה לגמלת ילד נכה.

עיקר נימוקי הערעור:

א. הנמקת הוועדה אינה מספקת, ובמיוחד לאור העובדה כי גמלת ילד נכה שולמה לה עד סוף 2008, ועתה הופסקה.

ב. כאשר המערערת קיבלה את הגמלה, ההחלטה הייתה מנומקת דייה, ואילו עתה – כשזו הופסקה – ההנמקה מינימאלית ולא מספקת.

ג. הוועדה טעתה בקביעה כי המערערת אינה זקוקה להשגחה- למרות שנקבע כי היא זקוקה לנוכחות הזולת בשל מורכבות בעיות המשאבה. כמו כן טעתה בכך שדחתה את הערר אף שהוכח בפניה כי היא "זקוקה לטיפול רפואי מיוחד", נמצאת במעקב ממרפאת מומחה, וזקוקה להשגחה ולנוכחות של מבוגר.

ד. מדובר בקטינה שמחלת הסוכרת התגלתה אצלה בהיותה בת שנתיים ולא חל שינוי במצבה הרפואי אשר מצדיק את שלילת הגמלה.

טענות ב"כ המשיב:

א. ככל שהערעור מתייחס לעניין נוכחות קבועה של מבוגר – אין די בכך שיקבע שיש צורך בנוכחות קבועה כדי לזכות בגמלה, כיוון שמדובר בשלושה תנאים מצטברים שלא התקיימו בענייננו.

ב. הועדה שישבה ב-15/7/07 קבעה כי באופן זמני זקוקה הקטינה להשגחה מתמדת, וזאת כדי לסייע לאם עד שהקטינה תדע לחשב בעצמה את כמות האינסולין הנדרשת לה. לפיכך קבעה כי זקוקה להשגחה מתמדת מיום 1/6/07 ועד 31/12/08. בתום תקופת הזמניות התכנסה הוועדה פעם נוספת ומסקנתה היא כי הקטינה "אינה זקוקה להשגחה, אין סכנת היפו ומודעת היטב לסכנת ההיפו", וזוהי הנמקה מספקת להחלטתה.

ג. מדובר בשיקול רפואי של הוועדה, כאשר המערערת לא הביאה כל תימוכין שיש בו כדי לקעקע קביעה רפואית זו, ובית הדין אינו מתערב בשיקולים רפואיים.

דיון והכרעה:

לעניין חובת ההנמקה – אכן מעיון בפרק המסקנות עולה מסקנה קצרה, ולכאורה לא מנומקת. אלא, שאנו בודקים את כלל ההחלטה של הוועדה, ובראיית המכלול עולה כי הוועדה התייחסה לכל סעיף וסעיף כנדרש.

הוועדה כותבת בין היתר (במהלך הפרוטוקול) כי:"ילדה בת 12, מפותחת כפי גילה. לוקה בסוכרת נעורים. נכנסה לחדר הבדיקה, התיישבה וקמה מהכסא והתהלכה – עצמאית... יכולה להתלבש בעצמה ולהתפשט בעצמה, אינה זקוקה לעזרה – עצמאית... יכולה להתרחץ ולשטוף פנים וידיים בעצמה ואת חלק גוף עליון ותחתון בעצמה - עצמאית".כך גם לעניין אכילה וכך גם לעניין ההפרשות.

הוועדה קבעה בסעיף ה"נוכחות הקבועה" כי הקטינה זקוקה לנוכחות הזולת בשל מורכבות בעיית המשאבה. יחד עם זאת, בפרק הדן ב"השגחה מתמדת" קבעה כי:"אינה זקוקה להשגחה, אין סכנת היפו ומודעת היטב לסכנת היפו". יצויין כי יש הבדל בין הצורך בנוכחות מבוגר, אף אם נוכחות קבועה, לבין "השגחה מתמדת" – והוועדה מונחית להתייחס לשתי האופציות, אשר אינן חופפות. בעניין שבפנינו הסבירה הוועדה כי יש צורך בנוכחות מבוגר בשל מורכבות בעיית המשאבה, אך מאידך – מצבה אינו דורש השגחה מתמדת לאור העובדה שאין סכנת היפו והמודעות של הקטינה לסכנת ההיפו. זו גם הסיבה שכאשר הייתה זקוקה להשגחה מתמדת - קיבלה קצבה לאותה תקופה, ומשזקוקה כיום רק לנוכחות של מבוגר – אינה מקבלת את הקצבה. ככל שב"כ המערערת טוען שהאבחנה הרפואית לעניין זה שגויה – אין בית הדין מתערב בשיקולים רפואיים ובמסקנות רפואיות של הוועדה.

לאור האמור לעיל, סיכמה הוועדה בפרק הדיון והנימוקים כי:"ילדה בת 12 עם סוכרת נעורים המודעת לבעיה ולטיפול בסוכרת במצבי היפו. הוועדה דוחה את הערר". בנסיבות העניין, ומשהמסקנה נסמכת על כל הממצאים דלעיל שפורטו – זוהי הנמקה מספקת ואין צורך לחזור על הדברים בפרק הסיכום.