- עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אי כושר עבודה, ושחרור מפרמיות בתקופת אי הכושר.
-
2.
הרקע
התובע, יליד 1948, עבד בזמנים הרלבנטיים לתביעה כמחסנאי ואיש מכירות בחברה לאלקטרוניקה. בעברו, היה התובע איש צבא קבע, בתפקיד של קניין אלקטרוניקה וקצין כיבוי אש. הוא בעל 12 שנות לימוד, עם תעודת גמר וללא תעודת בגרות.
ביום 12.11.1995 הוציאה הנתבעת לתובע פוליסת בטוח מנהלים שמספרה 256060-5 במסגרתה בטחה את התובע בגין אבדן כושר עבודה. בחודש פברואר 2000, גדלה משכורתו של התובע, ובעקבות זאת נעשתה פנייה לנתבעת לעדכן את סכומי הביטוח. התובע חתם על הצהרת בריאות חדשה. פרמיית הביטוח הוגדלה, לטענת התובע ב- 73%, אך סכום התגמולים החודשי בגין אבדן כושר עבודה, לא השתנה, וזאת לטענת התובע בשל הצהרתו בדבר מחלת סכרת ממנה הוא סובל, ואשר עליה דיווח בתצהיר הבריאות העדכני שמסר.
3. ביום 27.3.01 עבר התובע ניתוח מעקף אאורטו-ביפמוארלי בשל צליעה ברגלו. מצבו החמיר, הוא החל סובל ממחושים בלב, ולאחר צנתור עבר התובע ניתוח מעקפים כליליים ביום 12.9.01.
לטענת התובע, מאז הניתוח שעבר ביום 27.3.01 (להלן -
"הניתוח הראשון") איבד לחלוטין את כושרו לעבוד. התובע מסתמך על קביעת הועדה הרפואית בענף נכות כללית של המוסד לביטוח לאומי, אשר קבעה לו נכות צמיתה בשיעור 100% לצמיתות, ודרגת אי כושר מכסימלית.
פניית התובע לנתבעת לקבלת תגמולי ביטוח נדחתה על ידה בטענת אי -גילוי מצב רפואי קודם.
4. בתביעתו שהוגשה ביום 24.3.2004 עותר התובע לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא מיום 1.7.01 ועד ליום 31.3.04, וכן החזר הפרמיות ששולמו לתקופה זו, והכול בצירוף הפרשי הצמדה וריבית והוצאות משפט.
5. התובע תמך תביעתו בחוות הדעת של
ד"ר ששון הדר, מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, אשר סקר את תחלואיו של התובע והגיע למסקנה, כי התובע נמצא באובדן כושר עבודה מלא כמחסנאי וכאיש מכירות ואינו כשיר לכל עבודה מאומצת המצריכה הליכה ועמידה, או לכל עיסוק אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, לפחות מיום 26.3.01 ועד לחודש ספטמבר 2004.
6. הטענה המרכזית בכתב ההגנה של הנתבעת הייתה טענת אי גילוי מצבו הרפואי של התובע, כי סבל עובר לכריתת חוזה הביטוח מסוכרת, יתר לחץ דם ועוד. יצויין, כי לאור ההצהרה על מחלת הסוכרת בתצהיר הבריאות המעודכן שנחתם על ידי התובע ביום 25.3.00, חזרה בה הנתבעת, כבר בישיבת קדם המשפט השנייה, מן הטענה בדבר אי גילוי מחלת הסוכרת, ולמעשה נותרה הטענה בדבר אי גילוי העובדה שהתובע סבל, לטענת הנתבעת שנים רבות לפני כריתת חוזה הביטוח, מיתר לחץ דם וממחלת כלי דם טרשתית ולא גילה עובדות אלו בתצהיר הבריאות, עובר לכריתת חוזה הביטוח. טענה נוספת של הנתבעת הייתה כי התובע אינו מצוי באי כושר מוחלט, כהגדרת מונח זה בפוליסה.
7. 7. הנתבעת תמכה הגנתה בשתי חוות דעת:
(א) חוות דעתו של ד"ר רסין - מומחה בתחום הרפואה הפנימית והקרדיולוגיה, אשר קבע כי התובע סובל ממחלת דם טרשתית על רקע גורמי סיכון: יתר לחץ דם, סוכרת, שומני דם גבוהים, עישון כבד בעברו, סיפור משפחתי של מחלת לב כלילית ועודף משקל. מחלת כלי דם פריפרית אובחנה כבר בשנת 1993, עת הופנה התובע לניתוח אנדארטרקטומיה של העורקים ברגל ימין. ביסוס נוסף לקיום המחלה נמצא באוושות של עורק התרדמת, שנמצאו בשנת 1995. מחלתו של התובע התקדמה לכדי הצרויות משמעותיות המודינמית.
התובע תפקד עד שנת 2001, שאז הופנה באופן אלקטיבי לניתוח מעקפים של ההיצרויות בעורקי הירכיים. בחודשים מרץ 2001 עד ספטמבר 2001 עבר התובע סדרה של שני ניתוחים אשר שיפרו את כושרו התפקודי בהשוואה לחודש פברואר 2001.
עקב הניתוחים היה התובע באובדן כושר עבודה מלא ממועד הניתוח הראשון ביום 27.3.01 ועד שלושה חודשים לאחר ניתוח המעקפים הכליליים שעבר ביום 12.9.01, כלומר: עד סוף שנת 2001. לאחר תקופת ההחלמה, מציין ד"ר רסין כי מצבו של התובע הוטב בהשוואה למצב בחודש 2/01, שאז התובע עוד עבד באופן מלא, כך שלהערכתו החל משנת 2002, חזר התובע לכושר עבודה מלא. לאחר הגשת התביעה, מחודש אוגוסט 2004 ועד חודש פברואר 2005, עבר התובע סדרה של שני ניתוחים נוספים בעורקי הרגליים: בחודש אוגוסט 2004 ניתוח מעקף עורקי ברגל ימין ובחודש פברואר 2005 ניתוח מעקפים ברגל שמאל, לאחריהם לא תועדה הפרעה המודינמית, ולכן לאחר כחודש מן הניתוח השני, דהיינו: החל מחודש מרץ 2005, התובע היה כשיר לעבודה מלאה.
ד"ר רסין הכיר אפוא, בתקופת אי כושר מלא גם מחודש אוגוסט 2004 ועד לחודש מרץ 2005.
ד"ר רסין מסביר, כי היות והתובע עבר ניתוח מעקפים כליליים ללא עדות לאוטם, אך נותר עם בעיה פריפרית, מאמץ גופני לא מסכן את בריאותו, ולכן גם המליצו רופאיו על הליכה מרובה. היות ולא עבר אוטם, גם אין מניעה מביצוע מאמצים איזומטריים קלים ובינוניים, כאלו שנדרשו ממנו בעבודתו. את המגבלה בכושר עבודתו מעריך ד"ר רסין בשיעור שאינו עולה על 25% שכן התובע כשיר לכל עבודה המבוצעת בישיבה וכזו המחייבת הליכה למרחקים קצרים עד בינוניים ונשיאת משאות עד 20 ק"ג.
(ב) חוות דעת של ד"ר רורליך- מומחה ברפואה תעסוקתית. ד"ר רורליך הכיר גם הוא, כמו ד"ר רסין, באי כושר מלא
מחודש 3/01 מועד הניתוח הראשון ועד סוף 12/01. בהמשך, מ-1/03 ועד 8/04 היה התובע לדעתו כשיר לעבודה בהיקף של לפחות חצי משרה ואולי אף משרה מלאה, בעבודה ללא מאמץ פיזי קשה ושאינה כרוכה בהרמת משאות מעל 20 ק"ג ובהליכה ממושכת. לאחר ניתוחי המעקפים ברגלים היה התובע באי כושר מלא למשך חודשיים לאחר כל ניתוח.
באשר למצבו העדכני, סבור ד"ר רורליך כי התובע מסוגל לבצע עבודתו כאיש מכירות בהיקף של 6 שעות ביום. כמו כן הוא כשיר לעבודות כמנהל חשבונות בהתאם להכשרה שעבר בתחום זה, כיועץ לחברות להתקנת מערכות כיבוי אש, ניהול מחסן אלקטרוניקה וכיוצ"ב, ואין התובע עונה להגדרת אי כושר עבודה מלא כמפורט בפוליסה, של 75% ומעלה.
8. 8. בנוסף, הגישה הנתבעת חוות דעת חיתומית של
פרופ' ארדון רובינשטיין. על יסוד הנתונים הנלמדים מתיקו הרפואי של התובע, אשר צורף לחוות הדעת, מציין פרופ' רובינשטיין בחוות דעתו כי כבר בסיכום בדיקת מעקב בצה"ל מתאריך 6.3.1983 עולה כי התובע סובל מסוכרת ויתר לחץ דם. בתאריך 15.3.1994 נמדד לחץ דם של 160/100 מ"מ כספית, ובתאריך 20.5.1994 נמדדו ערכי לחץ דם של 155/105 מ"מ כספית. יתר לחץ דם נמדד גם בשנים 1996 - 1999. כמו כן, נמצא כי התובע סבל מהיפרלפידמיה מעורבת (גם כולסטרול גבוה וגם טריגליצרידים גבוהים) עם רמות נמוכות של השומן הטוב, והפרעות בתפקוד הכבד, ובתאריך 9.8.93 נכתב שסובל מחלבון בשתן, ורמות גבוהות מאד של טריליצרידים (1193 מ"ג/צ"ל כאשר הערך התקין עד 200).
מסקנתו של פרופ' ארדון רובינשטיין היא, כי לו כחתם רפואי היה יודע בעת חתימת התובע על תצהיר הבריאות ביום 5.11.1995 על היות התובע חולה בסוכרת שנים רבות, יתר לחץ דם עם נוכחות של חלבון בשתן והיפרטריגליצרידמיה קשה, בנוסף למחלת כלי הדם הפריפרית ועישון - היה התובע נדחה ולא מתקבל לביטוח חיים ולכל תוכנית ביטוח אחרת.
לאחר איתור חומר רפואי נוסף, הגישה הנתבעת חוות דעת משלימה של פרופ' ארדון רובינשטיין מיום 16.10.06. בחוות דעתו המשלימה מציין החתם כי התובע עבר אנגיוגרפיה והרחבת עורק ברגל ימין באמצעות צנתר ובלון ביום 28.6.92, לאחר שסבל מצליעה לסירוגין במשך שנים. בשנת 1995 חזר וסבל שוב מכאבים הנובעים ממחלת כלי דם היקפית, ולו הוא כחתם היה יודע על מחלת כלי דם היקפית זו, בנוסף על יתר לחץ דם וסוכרת - היה התובע נדחה מקבלה לביטוח חיים, אובדן כושר עבודה ונכות - כפי שכל חברת ביטוח הייתה נוהגת.