פ.ש. נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

(בבקשה למינוי מומחה בתחום הנוירו-פסיכולוגיה)

1. תיק זה עניינו תביעה לתגמולי ביטוח על יסוד פוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי (להלן: "הפוליסה"). לטענת התובעת, שאובחנה כחולת אלצהיימר, היא עונה על הגדרת "תשוש נפש" שבפוליסה, וזכאית לתגמולים מכוח הפוליסה לפחות משנת 2012.

2. לתביעתה, צרפה התובעת חוות דעת בתחום הגריאטריה (ד"ר גינזבורג) וכן חוות דעת של נוירופסיכולוג קליני, ד"ר בראב. לעניינו עתה רלוונטית חוות דעתו של ד"ר בראב לפיה העובדה שהתובעת משחקת קלפים אינה סותרת את הגדרת "תשישות נפש" שבפוליסה. בחוות דעתו מבאר ד"ר בראב כי אמנם נמצאו אצל התובעת ליקויים משמעותיים בשימור של מידע, אולם אלמנטים אחרים של משחק קלפים כגון החזקתם והחלפתם באחרים מבוססים על זיכרון פרוצדורלי - זיכרון לא מוצהר, אשר פעמים רבות שמור אצל חולי אלצהיימר. במקרה דנן, לתובעת ליקוי משמעותי בזיכרון המוצהר המונע ממנה את היכולת לקלוט מידע חדש, אך לא מונע ממנה לשחק קלפים כפי שנהגה לשחק שנים רבות עוד טרם שחלתה.

3. הנתבעת הגישה חוות דעת מטעמה בתחום הנוירולוגיה (ד"ר אליאייב). המומחה התייחס לנושא משחק הקלפים על ידי התובעת, כאשר לדבריו אף לצורך משחק קלפים 'רגיל' (רמי, מלחמה) דרושה יכולת הבנת המשחק, ריכוז, ידיעה איזה קלף לזרוק ולעקוב אחר תור המשתתפים. גם במשחק הברידג' אותו משחקת התובעת שנים רבות דרושה מחשבה מעמיקה, יכולת תכנון אסטרטגיה, הבנת טכניקות מתקדמות של הגנה ועוד – כולן פעולות שדורשות הבנה, זיכרון ושיפוט שמורים, כאשר אדם שעונה להגדרת "תשוש נפש" אינו מסוגל לשחק משחק הדורש יכולות קוגניטיביות מעין אלו. מסקנתו היתה כי התובעת אינה עונה על הגדרת מבוטח סיעודי שבפוליסה.

4. לאור הפערים בין חוות הדעת, מיניתי את ד"ר דניאל גוטליב לחוות דעתו בשאלה האם התובעת עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה ('תשישות נפש' או אי יכולת לבצע פעולות בסיסיות).

5. חוות הדעת המקורית של ד"ר גוטליב נכתבה בתאריך 1.5.15 ולפיה התובעת עונה על הגדרת 'תשוש נפש' החל מחודש ינואר 2014.

6. לאחר מכן נשלחו למומחה שאלות הבהרה. אחדות מהן, שנשלחו על ידי הנתבעת, התייחסו לדוחות חקירה סמויה (משנת 2013), והמומחה נשאל האם יש בממצאי החקירה כדי לשנות ממסקנותיו שבחוות הדעת. המומחה השיב כך:

"אכן הסרטונים מציגים לכאורה תמונה סותרת לנאמר בחוות הדעת. עם זאת כבודם מופנים לפרק הדיון בחוות דעתי שבו ניסיתי להסביר 'על קצה המזלג' מדוע מחלת אלצהיימר מתעתעת את המטופל ואת הסובבים אותו ולא אחזור על כך. השאלה הנשאלת כאן לדעתי, והיא חורגת מתחום מומחיותי, קשורה לעצם היכולת של סרטוני או צילומי חקירה מאין [כך במקור] אלו לתאר מצב קליני של ירידה קוגניטיבית (בניגוד לניסיון לתעד, גם בצילומים, מצב תפקודי גופני שעליו מופקדת מחלקת החקירות בכל סניף של המל"ל)..." (עמ' 11-12 לחוות הדעת).

ובהמשך נשאל המומחה על ידי הנתבעת האם העובדה שהתובעת נצפתה משחקת קלפים מעידה על מצב קוגניטיבי תקין שאינו עולה כדי "תשישות נפש" ? והוא השיב:

"אכן אפשר לטעון שהעובדה שחברותיה למשחק מרשות לה לנהל את הרישום מעידה שעשתה זאת לשביעות רצונן. איני בקי בדרישות הקוגניטיביות של רישום כזה, אבל זה סותר את חלק מההערכות שתיעדו אצל גב' שטיינר מצב חמור מאד של דימנציה (יותר חמור מזה שאני מצאתי בבדיקתי) בסמוך למועד בו צולמו סרטונים אלו" [הדגשה אינה במקור] (עמ' 13 לחוות הדעת).