ע"א 7948-04-15 מ' נ' כלל חברה לביטוח בע"מ,ע"א 18371-04-15 כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' מ'

השופטת יהודית שבח:

ערעור על פסק דינו של בית המשפט השלום בתל-אביב בת"א 9184-09-12 (כבוד השופט דר' מנחם קליין) מיום 21.02.2015 לפיו התקבלה בחלקה תביעת המערערת לתקבולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, ונדחתה עתירתה להצהיר על בטלותו של הסדר לתנאי חיתום חדשים שנערך בינה לבין המערערת שכנגד.

רקע עובדתי

המערערת, תועמלנית רפואית במקצועה, בוטחה אצל המערערת שכנגד (להלן – כלל) בשתי פוליסת לאובדן כושר-עבודה, לאחר שחתמה, כפי המקובל, על הצהרות בריאות. ביום 04.10.2010 נפגעה המערערת בתאונת דרכים בה נגרמה לה פציעה בעמוד שדרה גב-תחתון. המוסד לביטוח לאומי קבע את נכותה בשיעור 10% לצמיתות, ולאחר הפעלת תקנה 15 העלה את שיעור הנכות ל- 15%. ביום 20.10.2010, לאחר חופשת מחלה בת שבועיים ימים, חזרה המערערת לעבודתה, אך בחודש פברואר 2011 הפסיקה לעבוד כליל משמגבלותיה הרפואיות לא אפשרו לה, לטענתה, להמשיך בעיסוקה כתועמלנית רפואית. המערערת דרשה מכלל לשלם לה תגמולי ביטוח, אך זו דחתה את דרישתה בטענה למרמה מצדה ולהפרתה את חובת הגילוי, עת בהצהרות הבריאות אותן הגישה לה לא ציינה בעיות בריאותיות מהן סבלה בעבר, שעניינן: בעיות אורטופדיות בעמוד שדרה צווארי ומנינגיומה שהתגלתה במוחה, וכן לא ציינה כי הכולסטרול ויתר השומנים בגופה לא היו מאוזנים למרות הטיפול התרופתי שקיבלה. השגה שהגישה המערערת לכלל על דחיית דרישותיה, נדחתה אף היא.

בהמשך הציעה כלל למערערת לשנות את תנאי החיתום באופן שהפוליסה הראשונה שהונפקה לה ביום 01.01.2008, ואשר בוטלה, תושב על כנה, כך שהפיצוי בגין אובדן כושר עבודה ייגזר משכר מבוטח של 2500 ש"ח, להבדיל מסך של 11,733 ש"ח הנקוב בפוליסה המאוחרת והמעודכנת, שתבוטל, בכפוף להגדלת הפרמיה ב-50% והחרגת מצב רפואי קודם. המערערת קיבלה את שהוצע לה, וביום 30.11.2011 חתמה על טופס שינוי תנאי החיתום (להלן- טופס החיתום), שכלל את התנאים האמורים לעיל. כפועל יוצא שילמה כלל למערערת תגמולי ביטוח רטרואקטיביים בסך של 1360 ש"ח לחודש (לפי 75% משכר של 2,500 ש"ח בהפחתת תוספת הפרמיה) והמשיכה לשלמם עד ליום 01.01.2012, שאז לא יספה, משהמומחים מטעמה קבעו כי המערערת כשירה לשוב לעבודתה.

עד להגשת כתב התביעה המתוקן לא הודיעה המערערת לכלל כי היא מבטלת את טופס החיתום.

התביעה

בחודש ספטמבר 2012 הגישה המערערת לבית משפט קמא תביעה נגד כלל, בה דרשה לחייבה לשלם לה את ההפרשים המגיעים לה בגין תגמולי הביטוח לתקופת העבר משאלו אמורים היו להיות מחושבים, להשקפתה, לפי שכר מבוטח של 11,733 ש"ח, אף עתרה לפסק-דין הצהרתי הקובע כי איבדה את כושר עבודתה כתועמלנית רפואית, והמחייב את כלל להמשיך ולשלם לה תגמולי ביטוח גם להבא.

לאחר שבכתב הגנתה עתרה כלל לדחות את תביעת המערערת, בין היתר, מחמת חתימתה על טופס החיתום, שהמערערת התעלמה ממנו בתביעתה, הגישה המערערת כתב תביעה מתוקן, אליו צירפה את סוכנות הביטוח כנתבעת נוספת, ובו טענה כי "הנתבעות ניצלו את המצוקה בה הייתה נתונה התובעת לאחר קרות מקרה הביטוח על מנת לדחוק את התובעת לכדי חתימה על תנאי חיתום חדשים", והוסיפה ועתרה לצו המצהיר על בטלותו של טופס החיתום מחמת טעות, הטעיה, כפיה ועושק.

כל אחד מבעלי הדין הצטייד בחוות דעת מומחים מטעמו: הן באשר לסוגיית החיתום, הן באשר לנכות הרפואית והשלכותיה.

פסק דינו של בית משפט קמא

בית משפט קמא קבע כי לא הוכחה כוונת מרמה מצד המערערת בהימנעותה מלציין בהצהרותיה הרפואיות את המנינגיומה שהתגלתה בראשה, מכיוון שבעת חתימתה על ההצהרה טרם בוצעה בדיקת ה MRI כך שהמערערת "לא הייתה מודעת כי יש בממצא זה כדי להשפיע על מצבה הרפואי". בית משפט קמא הוסיף וקבע כי לא היה בממצא המנינגיומה, אף לו גולה, כדי לשלול את קבלתה של המערערת לביטוח, אלא לכל היותר להביא להחרגת המנינגיומה, או לתוספת בפרמיה. מסקנת בית המשפט הייתה כי "חרף העובדה שהתובעת נמנעה מלגלות את הליקויים שאוזכרו, הרי שלא היה בכך כדי להחיל את הסנקציה המצויה בס' 7 המאפשרת למבטח להיות 'פטור כליל' מכל חבות ביטוחית כלפי התובעת".

בית משפט קמא דחה את טענות המערערת לבטלות טופס החיתום: טענת הטעות נדחתה משהשתכנע כי סוכנת הביטוח, שעדותה נמצאה בעיניו אמינה "הבהירה לתובעת את משמעות תנאי החיתום החדשים... וכן כי המליצה לתובעת לפנות לעו"ד...", וכי "התובעת היתה מודעת למשמעות האופרטיבית של השינוי בתנאי החיתום..". בית משפט קמא קבע כי לכל היותר המדובר בטעות בכדאיות העסקה. כן נדחתה טענת המערערת לעושק מש"לא הוכיחה כי אכן היתה שרויה במצב מצוקה"; כי מאז שהוצע השינוי בתנאי החיתום ועד לקבלתו ע"י המערערת "חלפו למעלה מארבעה חודשים. הוכח כי התובעת לא קבלה את הגזירה כפי שהיא אלא פעלה לשנותה... והיא אכן פנתה לקבלת ייעוץ משפטי טרם החתימה"; וכי סוכני הביטוח "פעלו להביא לידיעת התובעת את המצב העובדתי ואף המליצו לה על דרכי פעולה חלופיות על מנת לממש את זכויותיה".

אחר הדברים האלה נפנה בית משפט קמא לבחון את סוגיית אובדן כושר העבודה ואת חוות הדעת הרפואיות שהוגשו לו בהקשר זה. בית משפט קמא קבע כי "עיסוק התובעת כתועמלנית כרוך בנסיעות ממושכות וכן בפירוק והרכבת ציוד כפי שפירטה התובעת, הדרישות בדבר הנסיעות הארוכות ונשיאת כיבוד, מקרן וכרזות מתיישבות היטב עם אופי וטיב תפקידו של תועמלן", אף קיבל את חוות דעת המומחה מטעם המערערת וקבע "כי ההגבלה בע"ש המותני כתוצאה מהת"ד אכן הגבילה אותה למעשה מלהמשיך בעיסוקה".

בשולי פסק הדין דחה בית משפט קמא את עתירתה של המערערת לסעד ההצהרתי צופה פני עתיד, וקיבל את עמדת כלל לפיה התשלומים החודשיים "כפופים לבדיקה מתחדשת של התובעת"; אף דחה את התביעה נגד סוכנות הביטוח, משלא מצא בהתנהגותה כל פגם.

שני הצדדים לא השלימו עם פסק הדין והגישו את הערעורים שלפנינו.

ערעורה של המערערת