נדחתה בקשת רשות להתגונן של חב' ביטוח בכל הנוגע לתביעת שיפוי בגין הוצאות לתרופות

לפני בקשה למחיקת כותרת וכן למתן רשות להתגונן מפני תובענה בסדר דין מקוצר.

כתב התביעה

1.                   המשיב מבוטח אצל המבקשת בפוליסת ביטוח בריאות שמספרה 8316655 (להלן: " הפוליסה").

על פי הנטען בכתב התביעה, הפוליסה כוללת כיסוי עבור תרופות, כולל אלה שאינן בסל הבריאות (להלן: "נספח התרופות"), וכן כיסוי הקרוי "אחריות מורחבת" המעניק תשלום בשיעור 50% ממחירו של ניתוח בבית חולים ציבורי והתייעצות עם רופא מומחה.

מועד תחילת הביטוח הינו ביום 1.3.2003.

2.                   במהלך יוני 2004, התגלה בגופו של המשיב גידול ממאיר והוא אובחן כחולה Fibrolamellar Hepatocellular Carcinoma. (סרטן הכבד).

על פי הנטען בכתב התביעה, לצורך הטיפול במחלתו זו נאלץ המשיב, החל מחודש אפריל 2005, לרכוש באופן פרטי תרופות שאינן בסל הבריאות, להן לטענתו נצטווה על ידי רופאיו, בסך כולל של 313,695 ש"ח.

כמו כן עבר המשיב שלושה הליכים כירורגיים (שני הליכי אמבוליזציה וניתוח כריתת כבד), אשר בגינם נשא בתשלום סכום כולל של 59,919 ש"ח. כן התייעץ המשיב עם רופא מומחה - פרופ' קלסן. עלות ההיוועצות - 3,150 ש"ח.

אין חולק שהמבקשת שילמה למשיב פיצוי בסך של 9,526 ש"ח.

3.                   עוד נטען בסעיף 8 לכתב התביעה, כי המבקשת (באמצעות סוכן הביטוח שלה) אישרה למשיב רכישת תרופות אלה ולקבלן באופן פרטי, בגלל עיכובים בירוקרטים שלא אפשרו קבלת התרופות באופן מיידי במוסד ציבורי, וכן הורתה להעביר אליה את כל הקבלות לשם קבלת החזר.

4.                   המשיב טוען כי על המבקשת לשפותו בגין מלוא הוצאותיו לתרופות (סך של 313,695 ש"ח), לפצותו בסכום השווה למחצית מעלות ההליכים הכירורגיים בגין ההליכים הרפואיים, בניכוי הסכום ששולם - (סך של 20,432 ש"ח), ולשפותו בגין מלוא עלות ההיוועצות (סך של 3,150 ש"ח), והכל בהתאם לפוליסה.

עוד טוען המשיב טוען כי המבקשת דחתה את תביעתו לתשלום הסכומים הנ"ל, כי לא גילתה לו את דבר דחיית תביעתו, וכי סירובה הינו בניגוד לדין והוראות הפוליסה הנ"ל.

אשר על כן, המשיב הגיש תביעה זו כנגד המבקשת, בסדר דין מקוצר, לתשלום הסכומים הנ"ל.

המבקשת הגישה בקשה לדחיית על הסף ולמחיקת כותרת, וכן בקשה למתן רשות להתגונן.

יודגש עוד כי במסגרתה של התובענה המקורית, אביו של המשיב תבע את המבקשת בגין נזקי הריבית בהם נשא עקב העובדה שנאלץ לממן את טיפולי בנו. תובענה זו נמחקה, ולמעשה עומדת בפני כעת רק תביעת המשיב המפורטת לעיל.

סילוק על הסף ומחיקת כותרת

5.                   המבקשת טוענת כי יש לסלק את התביעה על הסף ולחילופין כי יש למחוק את כותרת התביעה שכן היא כוללת מקרה ביטוח החובק בהגדרתו הערכה רפואית. לפיכך, היה מקום לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית. משלא נעשה כן - יש לסלק התביעה על הסף או למחוק הכותרת.

איני סבור כך.

התביעה הינה תביעה מכח פוליסת ביטוח אשר עצם התקשרות הצדדים בה אינו מוכחש, ולסכום קצוב - שאף עצם תשלומו אינו מוכחש.