מרקוסון מרקו ואחרים.... נ' דקלה חב' לביטוח

החלטה

1.המבקש הוא בנם של ה"ה מארקו וביאטריס מרקוסון ז"ל (שיכונו להלן: "הורי המבקש"). הורי המבקש הגישו תביעה נגד המשיבה (להלן: "דקלה"), ובקשה לאישור התביעה כתביעה ייצוגית. עניינן של הבקשה והתביעה בפוליסות ביטוח סיעודי בהן התקשרו הורי המבקש עם דקלה לתקופות קצובות.

בעלת הפוליסה היא קופת-חולים כללית, והורי המבקש – יחד עם אחרים - הם המוטבים על פי הפוליסה. תכנית הביטוח נושא הפוליסה דנן היא – כך טענה דקלה - "תוכנית סגורה", בה רווחי התכנית נועדו לטובת המבוטחים, ואינם מתקבלים על ידי דקלה.

2.הורי המבקש הצטרפו מלכתחילה כמבוטחים בפוליסה מחודש ינואר 1997, שתקופת הביטוח מכוחה היתה 36 חודשים. תקופת ביטוח שנייה חלה בין יום 20.4.1998 ליום 30.4.2001. תקופת הוותק והאכשרה נשמרו להורי המבקש מהפוליסה הראשונה. פוליסה שלישית האריכה את הפוליסה השנייה לתקופת ביטוח נוספת מיום 1.6.2001 ועד 31.5.2004. פוליסה רביעית האריכה את תקופת הביטוח שבפוליסה השלישית לתקופה שבין 1.6.2004 ועד 31.5.2007.

3.לטענת המבקש, הפך אביו ביום 28.1.2002 לסיעודי, והוא הוסיף להיות סיעודי עד שהלך לעולמו. אמו של המבקש הפכה סיעודית בחודש פברואר 2007. ביום 8.4.02 פנה אבי המבקש לדקלה לקבלת גמלת סיעוד. ביום 1.7.02 קבל אבי המבקש תשובה לפיה תביעתו אושרה והוא זכאי לגמלת סיעוד. אמו של המבקש קבלה ביום 11.10.2007 תשובה לפיה היא זכאית לגמלת סיעוד מחודש יוני 2007. בפועל, החל אבי המבקש לקבל גמלאות סיעוד החל מסוף חודש יולי 2002, ואמו של המבקש – החל מיום 19.10.2007.

4.לאחר הגשת הבקשה, נפטרו הורי המבקש, והמבקש בקש להגיש את התביעה כיורשם, שירש את זכות התביעה שלהם. לטענת המבקש, עומדות לו (כיורש של הוריו) מספר עילות תביעה כנגד דקלה, שהוא בקש לתבוע את כולן במאוחד במסגרת הבקשה והתביעה הנוכחית.

טענות הצדדים

5.לטענת המבקש, דקלה הוסיפה לגבות פרמיות ביטוח מהמבוטחים גם לאחר קרות מקרה הביטוח, היינו כאשר המבוטחים היו במצב סיעודי וקבלו תגמולי ביטוח. עוד נטען כי דקלה גבתה פרמיות ביטוח בתקופה בין 1.9.2004 ועד 26.10.2004, למרות שבתקופה זו דקלה לא העניקה כיסוי ביטוחי למבוטחים (למעט – כך טוען המבקש - אותם מבוטחים שקרו להם מקרי ביטוח במהלך תקופה זו). מעבר לכך, נטען כי דקלה אינה משלמת גמלאות עבור 3 חודשי המתנה מלאים או חלקם, וכי היא מעכבת את תשלום תגמולי הביטוח. עוד נטען כי דקלה אינה משלמת ריבית והפרשי הצמדה ממועד קרות מקרה הביטוח, אף שהיא חייבת לעשות כן.

דקלה העלתה בסיכומים מטעמה מספר טענות סף, לאורן יש לדחות את הבקשה עוד בטרם דיון לגופן של טענות המבקש בה. מעבר לכך כפרה דקלה גם בטענות המבקש לגופן.

בישיבת יום 29.4.13, ויתרו הצדדים על חקירות נגדיות במסגרת הדיון בבקשה, ולכן החלטה זו ניתנת על סמך החומר שהגישו הצדדים (הבקשות והתגובות על נספחיהן), וסיכומי הצדדים בבקשה.

הטענות המקדמיות וטענות הצדדים לגופן, יידונו בפירוט להלן.

טענות הסף של דקלה

כשירותו של המבקש להגיש את הבקשה

6.דקלה טענה כי כאשר הגישו הורי המבקש את הבקשה המקורית, הם לא היו כשירים מבחינה מנטאלית לחתום על תצהירים. לכן, לא היה אז להורי המבקש "כוח תביעה", ומכאן שהמבקש עצמו לא ירש מהם דבר, והוא אינו יכול לכן להגיש את הבקשה דנן.

7.אינני מקבלת את הטענה. הורי המבקש לא הוכרזו כפסולי דין. אדם בעל כישורים מנטליים מוגבלים, איננו מנוע מהגשת תביעה, ולכן לא היתה גם מניעה עקרונית כי הורי המבקש יגישו את הבקשה במועד בו היא הוגשה על ידיהם, גם בהנחה שכישוריהם המנטאליים אכן היו מוגבלים באותו מועד.

גם בהנחה שדקלה היתה מוכיחה כי כושרם המנטלי של הורי המבקש היה פגום כאשר הוגשה הבקשה המקורית (וספק רב אם ענין זה הוכח), לא היה בכך כדי להביא לסילוק על הסף של הבקשה. כאשר אדם בעל כושר מנטאלי מוגבל מגיש תביעה, יכולה התביעה להיתמך גם בתצהיר של אדם אחר. לו היו הורי המבקש נותרים בחיים ובקשתם היתה נדונה, יתכן שהיה מקום לדון בתוקפו הראייתי של התצהיר שהוגש מטעמם. כן היה אולי מקום לבחון את שאלת התאמתם לשמש כתובעים ייצוגיים (לקבוצה שממילא כל חבריה הם מי שמצויים במצב סיעודי), מול האפשרות להחליפם בתובעים ייצוגיים אחרים. כך או כך, אין מקום לקבוע כי הורי המבקש היו נטולי "כוח תביעה" במועד בו הם הגישו את הבקשה, וכי המבקש לא ירש מהם לכן דבר.

מעמדה של קופת חולים כללית

8.דקלה הוסיפה וטענה כי במקרה דנן, בעלת הפוליסה היא קופת-חולים כללית, והיא זו שיכולה לייצג את חברי הקבוצה בצורה מיטבית. לכן, היה על המבקש לפנות קודם כל לקופת-חולים כללית, בטרם הגשת הבקשה על ידיו, ולבקש כי היא תייצג את חברי הקבוצה. דקלה טענה כי קופת-חולים כללית קיימה איתה משא-ומתן עבור ציבור המוטבים ביחס לתנאי הפוליסה. עוד נטען כי לו היתה דקלה מודעת לאפשרות כי תוגש תביעה ייצוגית על ידי המוטבים, היא היתה פועלת כדי להבטיח את עצמה כנגד תביעה כזו.

המבקש כפר בטענה. הוא טען בין היתר כי אין כל קביעה בחוק תובענות ייצוגיות לפיה רק ארגון יכול להגיש בקשה לאישור בפוליסות קבוצתיות. עוד נטען כי קופת-חולים לא היתה יכולה ממילא לשמש כתובעת ייצוגית, משום שהיא היתה באותה תקופה חלק מהבעלים של דקלה באמצעות מכון מור.

9.אינני מקבלת את הטענה. אינני סבורה כי יש להוסיף תנאי להגשת בקשת אישור תביעה ייצוגית במקרה כמו המקרה דנן, לפיו לפני הגשת הבקשה יש לפנות לבעלת הפוליסה, כך שאם לא היתה פנייה כזו – יש לסלק את הבקשה על הסף. שאלת מעמדה של בעלת הפוליסה עשויה להיות רלבנטית במקרים מתאימים במסגרת הדיון לגופו של ענין ביחס לניהול התביעה הייצוגית מטעם הקבוצה בדרך המיטבית, וביחס לשאלות אחרות הנוגעות לטובת הקבוצה. אולם, אין מקום כאמור לסלק את הבקשה על הסף, רק משום שלא קדמה לבקשה פנייה לקופת-חולים כללית.