לייזר נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

1.בפני ערעור לפי סעיף 230ב לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן- החוק), על החלטת ועדת עררים בענף הסיעוד (להלן- הוועדה) מיום 21.11.2013 שקבעה שהמערער תלוי במידה רבה בעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היום יום או זקוק להשגחה חלקית.

הערעור הוגש על ידי בנו של המערער.

2.לטענת המערער, הוא תלוי במידה רבה מאד בעזרת הזולת וזקוק להשגחה מלאה וזאת לנוכח ליקוייו הרפואיים ובפרט מצבו הקוגניטיבי. לטענתו, הניקוד שניתן לו במבחן ה-ADL אינו משקף את מצבו ואת מידת תלותו האמיתית בזולת. הצורך בהשגחה, שהינו מרכיב מרכזי בהערכת התלות של קשישים בעלי ליקויים קוגניטיביים, לא נבחן על-ידי המשיב כדבעי, אשר התעלם מהאבחון הקוגניטיבי המקיף שנערך למערער ביום 3.9.2013 על-ידי רופאה מומחית בתחום הנוירולוגיה הקוגניטיבית, ד"ר יהודית אהרון-פרץ. לטענתו, יש להעדיף את הערכת המומחה הרפואי על פני חוות דעת המעריכה מטעם המשיב. המערער מוסיף ומפנה לפסקי דין שניתנו בבתי הדין האזוריים לפיהם בית-הדין רשאי להתערב בשיקולים המקצועיים של המשיב לעניין הערכת התלות והניקוד שנקבע למבוטח.

3.לטענת המשיב לא נפל כל פגם משפטי בהחלטת הוועדה.

הוועדה התייחסה לכל המסמכים שעמדו בפניה במועד כינוסה, ויש להותיר את החלטתה על כנה.

דיון והכרעה

4.לעניין גמלת סיעוד סעיף 230ב לחוק קובע כי: "הרואה עצמו נפגע מהחלטת המוסד לעניין מצבו התפקודי רשאי לערור עליה לפני ועדה לעררים לעניין מצב תפקודי".

עוד נקבע כי הוראות סעיף 213 יחולו לגבי החלטות הוועדה.

לפיכך, הדיון בפני בית הדין בערעור על החלטת הועדה לעררים בענף הסיעוד מצטמצם ל"שאלה משפטית בלבד". במסגרת סמכותו מוטל על בית הדין לבחון אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה מחייבת.

יצוין כי פסקי-דין אליהם מפנה המערער ניתנו עובר לכניסתו לתוקף של סעיף 230ב לחוק (תיקון מס' 83- (הוראת שעה), התשס"ו – 2005, שיושם רק מחודש יולי 2009, לאחר הקמתן של הועדות לעררים). עד לתיקון לחוק, לא התקיים הליך של ערר על החלטת מעריך התלות, ועל כן, הערעור החלטת המעריך נידון בבית הדין לעבודה כתובענה רגילה במסגרתה בית הדין שמע גם עדויות. לאחר התיקון לחוק, ערר על החלטת המעריך נדון בפני הועדה לעררים לעניין מצב תפקודי ועל כן, הערעור בפני בית הדין הינו ערעור על החלטת הועדה לעררים המוגבל לשאלות משפטיות בלבד.

5.לעניין גמלת סיעוד נדונה בפרק י' לחוק. סעיף 223 לחוק מגדיר, בין היתר, "פעולות יום יום" ו"השגחה". סעיף 224 לחוק קובע את דרגות הזכאות לגמלת סיעוד בהתאם למידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום-יום או הצורך בהשגחה.

אופן קביעת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת נעשית בהתאם להסדרים שנקבעו בין המשיב לבין שירותי הבריאות ושירותי הרווחה כאמור בסעיף 224 (ג) לחוק).

6.בהתאם להסדרים הנ"ל ביום 9.10.2013 בוצעה למערער, הערכת תלות על-ידי אחות בריאות הציבור, גב' מזעל מחמוד (להלן- המעריכה). בבדיקה נכח בנו של המערער, מר אריה לייזר. המעריכה פירטה את סביבת מגוריו של המערער ושמעה את תלונותיו. לאורך הבדיקה כולה השיב המערער לשאלות המעריכה, ובנו אישר את דבריו.

ממצאי המעריכה נקבעו בהסתמך על בדיקת המערער בביצוע פעולות היום-יום (ניידות בתוך הבית, נפילות, הלבשה, רחצה, אכילה שתייה, הפרשות והשגחה). מפאת חשיבותם של ממצאים אלו, ולאור העובדה שהוועדה בהחלטתה הסתמכה על האמור בטופס הערכת התלות (להלן- טופס ההערכה) נפרט בתמצית את מסקנות המעריכה כדלקמן:

ניידות בתוך הבית: המערער קם לבדו לאחר שנתמך בדופן המיטה, נעמד לבד, נטל מקל, צעד לאט כשגופו נוטה קדימה, הליכתו איטית, צעדים קטנים ומדודים, נכנס לסלון, התמצא בבית חזר והתיישב לבדו. המערער נמצא כמי שמתנייד באופן עצמאי בתוך ביתו באמצעות מקל.

נפילות: מדברי המערער ובנו נפל ברחוב בסוף החודש. עוברי אורח עזרו לו לקום ופנה לקופ"ח. לא נחבל ולא נזקק לטיפול. ביום 31.8 נפל בבית בלילה והמשיך לשכב על הרצפה עד הבוקר. בבוקר זחל והתקשר לבן, מאחר והדלת הייתה נעולה, הדלת נפרצה והמערער פונה לבי"ח באמבולנס. לפני כשבועיים נפל אצל הבן, אך לא נזקק לטיפול רפואי. המערער נמצא כמי שנופל בתדירות נמוכה ואינו מסוגל לקום בכוחות עצמו.

הלבשה: המערער הניע ידיו בפלג גופו העליון ומסר שהוא לובש סוודר או חולצה בעצמו. מסר שהוא לובש תחתון לבד. המערער גרב ופשט גרביים.חלץ ונעל נעלי בית פתוחות. המערער נמצא כמי שמתלבש ללא עזרה.

רחצה: המערער רחץ ידיים ופנים בעצמו. המערער הגיע לאברי גופו המרכזיים, כולל לכפות רגליו ותנועות ידיו טובות. ואולם, בשל הנפילות בעבר והחשש ליפול נמצא המערער כמי שזקוק לסיוע מועט ברחצה לצורך השגחה.

אכילה ושתייה: המערער עצמאי בפעולות האכילה והשתייה. המטלה לא נבדקה במטבח, מאחר שלמערער הפרעות זיכרון לטווח קצר. נמסר כי לפני חודשיים המערער שכח טוסטר דולק, ושכנתו היא שכיבתה אותו. מאז המערער מנוע מלהיכנס למטבח. לאור בעיות הזיכרון. בפועל מסתייע המערער בשכנות ומטפלת להכנת והגשת האוכל והתרופות, אך אוכל בעצמו.