לוי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע''מ ואח'

פסק דין

התביעה, עובדות שאינן במחלוקת וטענות הצדדים

לפניי תביעה לפי פוליסת ביטוח חיים הכוללת ביטוח יסודי, ביטוח אבדן כושר עבודה מוחלט וחלקי, קיצור תקופת ההמתנה בפוליסה לחודשיים וחצי, כיסוי בגין נכות ושחרור מתשלום פרמיות בתקופת אי הכושר.

התובע, יליד 1969, טכנאי קירור ומיזוג אויר וחשמלאי מוסמך במקצועו, נפגע בתאונת דרכים מיום 21.6.03 (תאונת אופנוע). ממקום התאונה הובהל לבית-חולים העמק בעפולה, שם נמצא כי סובל משברים מרוסקים בעצמות הרגל התחתונה ובמפרק המחבר בינה לבין הרגל העליונה. משם הועבר התובע לבית חולים נהריה. הוא אושפז עד 8.7.03 ואחר כך מיום 25.7.03 ועד 8.8.03 וכן מיום 20.10.03 ועד 22.10.03. (סה"כ 37 ימי אשפוז) וכן בוצעו לו שלושה ניתוחים.

לטענת התובע הוא היה באי כושר במשך 11 חודשים ואחר כך חזר לעבודה חלקית ללא מאמץ פיזי.

אין חולק כי התובע קיבל מהנתבעת פיצוי בגין אי כושר מוחלט מיום 4.7.03 ועד 30.4.04 וראה הודאת בא כוחו ונספח ב' לתצהיר הנתבעת). סך הסכומים ששולמו לו בגין אי כושר עבודה עמדו על 36,940 ₪ ((לפי 3,732 ₪ לחודש מלא).

יובהר כבר עתה כי תקופת ההמתנה הרגילה לפי הפוליסה עומדת על 3 חודשים ברם התובע ערך הרחבה שעניינה קיצור התקופה לחודשיים וחצי (פרנצ'יזה) והואיל ואין חולק כי התאונה היתה ב-21.6.03 ותשלום אי הכושר החל ב-4.7.03 משמע שקיבל פיצוי גם לפי נספח הפרנצ'יזה.

התובע טוען שמגיעים לו סכומים נוספים בגין אי כושר מלא וחלקי. לטענתו אף לאחר שחזר לעבודה לא היה זה במשרה מלאה בשל מגבלותיו וכאביו, חוסר יכולת לסחוב מזגנים וכאבים בעת ישיבה על הרצפה וכיפוף הברך, דבר המהווה שגרה במסגרת היותו טכנאי ומתקן מכשירי חשמל שונים בבתי הלקוחות.

כן הוא עותר לחייב את הנתבעת להשיב לו את הפרמיות ששולמו המתייחסות לתקופות בהן מגיעים לו פיצויים חודשיים מכוח סעיף 2.ד' לנספח 983 לפוליסה.

לטענת הנתבעות (שיכונו להלן: "הנתבעת") שולמו לתובע מלוא התגמולים המגיעים עבור אי כושר העבודה עד 30.4.04.

לטענתה, מ-1.5.04 הוא היה כשיר לעבודה מלאה, ואף עבד בפועל ולכן אינו זכאי לכל סכום נוסף בגין אי כושר עבודה מלא.

אי כושר חלקי מוגדר בפוליסה כאיבוד כושר לעסוק במקצוע או עיסוק כמפורט בהצעה או עיסוק סביר אחר בהתאם להכשרתו השכלתו וניסיונו בשיעור העולה על 25%, (כמו גם פגיעה בהכנסה בשיעור העולה על 25%), דבר שממילא לא מתקיים בעניננו, שכן התובע השתקם, היה מסוגל לעבוד ואף עבד בפועל בעבודה המתאימה לו, ולכן אין הוא זכאי לתגמולים בגין אובדן כושר חלקי.

לענין הכושר לעבוד הסתמכה הנתבעת על חוו"ד דר' טמיר גפן, רופא תעסוקתי, שקבע כי התובע כשיר לחזור לעבודה מלאה מ-1.5.04.

לענין פיצוי בגין נכות, התובע טען שנכותו עומדת על 23.5% (לפי חוות דעת פרופ' וולפין מטעמו) ולכן יש לגזור שיעור זה מהסכום הנקוב בביטוח (250,000 ₪ נכון ליום הוצאת הפוליסה).

הנתבעת מסתמכת על חוו"ד ד"ר בלנקשטיין לפיה הנכות עומדת על 5% בלבד ולכן ביקשה, עובר להגשת התביעה, להעביר סכום לפי שיעור זה. התובע סירב לקבל ולכן עד הגשת התביעה לא שולם ע"ח הנכות כל סכום שהוא.

לאחר הגשת התביעה מונה מומחה מטעם בית המשפט, ד"ר דורון נורמן, וזה קבע כי הנכות כתוצאה מהתאונה עומדת על 15%.

הנתבעת נאותה לשלם לפי שיעור נכות ובהתאם (ונוכח סירוב התובע), הפקידה סכום בסך 45,113 ₪ בקופת בית המשפט המשקף 15% מהסכום בגין 100% נכות ובתוספת הצמדה עד מועד ההפקדה לקופת בית המשפט.

ב-31/12/2009, ניתנה החלטה להעביר את הסכום של 45,113 ₪, לתובע באמצעות בא כוחו.

דיון והכרעה

פיצוי בגין נכות מתאונה