בחוות הדעת המפורטת של המומחית מיום 8.8.19, נקבע כך:
"פרטיים אישיים ותעסוקתיים:
כמפורט בעובדות. עבד בנמל אילת משנת 1993 – 1969.
מפרשת המקרה:
1.יליד 1945. בגיל 68, ביוני 2013 אובחן כסובל מממאירות ריאתית מסוג Non small cell carcinoma, מחלה מפושטת.
2.ברקע ידוע על, תסמונת מטבולית, עודף משקל, סוכרת, יתר לחץ דם הפרעה במטבוליזם שומנים, הגדלת הערמונית. מעשן משנת 1965. עשון כבד.
מהי מחלתו של התובע:
המנוח לקה בסרטן ריאות. סרטן הריאה הוא הסרטן השכיח ביותר ואחראי ל-20% מכל מקרי הסרטן בעולם. תקופת החביון של סרטן הריאה היא ארוכה 20 שנים ויותר ושיעור ההישרדות הוא נמוך 10%. שכיחות הסרטן ריאות עולה עם הגיל ורוב מיקרי המחלה מופיעים בגיל 60-80. סרטן ריאות שכיח בגברים יותר מנשים. גורם הסיכון החשוב ביותר לכל סוגי סרטן הריאות הוא עישון, אליו מיוחסים 70-90% ממקרי סרטן הריאות.
מהו חומר מסרטן?
ראשית נגדיר מהו חומר מסרטן לפי IARC. הסוכנות הבינלאומית (International Agency For Research on Cancer, IARC ) לחקר הסרטן הפועלת מטעם ארגון הבריאות העולמי (WHO) מפרסת ומעדכנת באופן שוטף רשימות של חומרים מסרטנים הממוינים לקבוצות הבאות:
קבוצה 1 (proven human carcinogen): חומרים מסרטנים ודאים בבני אדם. הרשימה מבוססת על מחקרים אפידמיולוגים בבני אדם שעל פיהם ניתן להפיק ראיות מספקות על קשר נסיבתי בין החשיפה לבין התחלואה.
קבוצה A2 (probable human carcinogen): חומרים שככל הנראה מסרטנים בבני אדם. הרשימה מבוססת על חומרים שיש עליהם הוכחות מספקות לקרצינוגניות בניסויים בבעלי חיים והוכחות מוגבלות בבני אדם.
קבוצה B2 (possible human carcinogen) :חומרים שיתכן והם מסרטנים בבני אדם. הרשימה מכילה חומרים עליהם יש הוכחות מוגבלות לקרצינוגניות בבני אדם והוכחות פחות ממספקות לקרצינוגניות בבעלי חיים.
קבוצה 3: חומרים שלא ברור אם הם מסרטנים בבני אדם.
קבוצה 4: חומרים שקרוב לוודאי אינם מסרטנים בבני אדם.
הכללת הגורמים המסרטנים ברשימות כמסרטן וודאי נעשתה לאחר בירור מקיף, המסכם מספר רב של מחקרים ולאחר שקילת ובדיקת גורמים אפשריים נוספים לסרטן כגון מבנה גנטי, עשון, גיל מוצא וכו'. להלן רשימת הגורמים המסרטנים לריאות:
בעמודה הראשונה רשימת הגורמים שלגביהם יש עדות מספקת ליכולת הסרטון בבני אדם, ובעמודה שנייה גורמים שלגביהם עדות מוגבלת ביכולת הסרטון לריאה אצל בני אדם.
ה- IARC סיכם לאחר סקירה של כל מאגרי המידע המקובלים והגיע למסקנה חד משמעית שהגורמים הוודאים לסרטן ריאות הם בין היתר: יצור אלומינוים, חשיפה לארסן ותרכובות ארסן, חשיפה לאסבסט בכל צורותיו, ביסכלורמתיל אתר, קדמיום ותרכובותיו, כרום ותרכובות, פחם ופליטות מתהליכי בעירה תוך ביתיים, עיבוד פחם לגז, יצור פחם, חשיפה לאדי פליטה ודיזל, כריית המטייט, MOPP, חשיפה לניקל ותרכובותיו, סיליקה, גז חרדל עשון ועשון פסיבי וחשיפה לקרינה מייננת, תהליכי צביעה, ריתוך וייצור גומי.
מהם חשיפותיו של המנוח בעבודתו?
לפי העובדות המוסכמות התובע נחשף לאסבסט גולמי (אבקת אסבסט) התהליך המתואר מלמד על חשיפה "כבדה" (HEAVY EXPOSURE) כפי שניתן ללמוד מההיסטוריה ותנאי העבודה וכל זאת ללא אמצעי מיגון אישיים או סביבתיים.
אסבסט הוא גורם סיכון וודאי לסרטן הריאה בחשופים לאסבסט וחשיפה לאסבסט ידועה כגורם סיכון עצמאי לסרטן הריאות. העישון מגדיל את השפעתו המסרטנת של האסבסט באינטרקציה סינרגטית.
לפי ספר מחלות המקצוע האירופאי Information notices on occupational deseases: a guide to diagnosis חשיפה לאסבסט בפרק זמן של 15 שנה מספיקה כדי להביא לאינדוקציה של סרטן הריאה. מאחר ואצל המנוח מתוארת חשיפה כבדה במיוחד, והוא נחשף משנת 1969 עד שנות ה-80 המוקדמות אין ספק כי מדובר בפרק זמן מספיק ורמה מספיקה על מנת להוות גורם סיכון משמעותי לסרטן הריאות בו הוא לקה.
חשיפה לעשון, אסבסט וסרטן ריאות:
ספר מחלות המקצוע האירופאי קובע שסבירות לפתח סרטן ריאות בחשיפה לגורם תעסוקתי ולא תעסוקתי המשפיעים על אותו איבר מטרה תהיה בדרך של הכפלת הסיכון לחלות במחלה ודוגמא הקשר בין חשיפה בו זמנית לאסבסט ועישון.
Smokers are more likely to develop if there are concomitant exposures to carcinogens (occupational or non-occupational) affecting the same target organs, e.g.a multiplicative risk of lung cancer if there is simultaneous exposure to asbestos and cigarette smoking.
מספר הנפגעים מסרטן הריאות מוכפל פי 10 אצל עובדים באסבסט שהיו חשופים לאבק מזיק, 20 שנים ויותר מתחילת החשיפה לעומת החשיפה של האוכלוסייה הרגילה. עשון מהווה גורם מחמיר נוסף המכפיל את הסיכון לחלות בסרטון עשרות שנים.
לפי IARC מנגנון הפעולה הוא שעשון וחשיפה לאסבסט מגבירים את סיכון למוטציות גנטיות נרכשות על ידי הקרצינוגנים שבטבק, שגשוג התאים כתוצאה מהפגיעה הרקמתית מוגבר, דבר המוביל לעליה בסיכון לסרטן הלרינקס והריאה.
In summary, co-exposures to tobacco smoke and mineral fibs can amplify acquire genetic mutation induced by tobacco smoke carcinogens, and amplify cell proliferation in response to tissue injury leading to an increased risk for the development of cancer of the larynx and of the lung.
גורמים נוספים שנקשרים לחשיפה של המנוח לגורם מסרטן וודאי לריאות הם פליטות ממנועי זידל וסיליקה.
אדי דיזל מכילים מרכיבים במצב גזי ופאזה חלקיקית הכוללת חלקיקים, גזים, תרכובות אורגניות, חצי נדיפות כדוגמת Nitrated and oxygenated PAHs , (PAH).
פליטות ממנועי דיזל מזוהים כגורם מסרטן וודאי לריאות על ידי IARC החל משנת 2012.
במחקרים רבי היקף אוכלוסיות של עובדים שנחשפו לאדי דיזל תוארו מצאים מובהקים של שיעור תמותה עודף מסרטן הריאות ב- 20% יותר מאשר באוכלוסייה שלא נחשפה כלל לאדי דיזל.
לגורמים הנ"ל נוספה חשיפת המנוח לגורמים כימיים שונים, אבק תפזורות שונות שלגביהם לא נקבע קשר ישיר בין החשיפה למחלת המנוח.
לסיכום:
1.מחלת המנוח אובחנה בהיותו בן 68 בשנת 2013 בשלב מתקדם של המחלה.
2.המנוח נחשף בעבודתו לגורמים מסרטנים וודאיים לסרטן הריאות הידועים ומוכרים לפי IARC אסבסט, פליטות ממנועי דיזל וסיליקה. כל זאת לפי הידוע בספרות הרפואית וקביעת גופים בינלאומיים שונים וכן לפי קביעת הועדה הבין משרדית לחומרים מסרטנים, מוטגנים וטרטוגנים במדינת ישראל שאימצה את החלטת IARC וסיווגה את החומרים הנ"ל ברשימה א': גורמים המוכרים כמסרטנים לבני אדם.
3.הכללת האסבסט, פליטות ממנועי דיזל וסיליקה ברשימות החומרים המסרטנים הינה כגורם עצמאי שאינו תלוי בחומרים אחרים.
4.הקשר בין סרטן ריאות לבין חשיפה לאסבסט, פליטות ממנועי דיזל וסיליקה הוא וודאי.
5.בחשיפתו של המנוח לאסבסט, פליטות ממנועי דיזל וסיליקה קדמה להתפתחות החלה, תנאי בסיסי להכרת מחלה כמחלה תעסוקתית.
6.המנוח נחשף לאסבסט במונחים המתארים חשיפה כבדה ומשמעותית. החשיפה המשמעותית לאסבסט קשורה לתחלואה בסרטן הריאות.
7.בקרב מעשנים השפעת החשיפה לאסבסט חמורה יותר מאשר בקרב לא מעשנים ולכן המשך העישון של הסיגריות גם לאחר הפסקת חשיפתו לאסבסט הביאה ליחס סינרגטי בין גורם החשיפה אסבסט שנשאר בריאותיו של המנוח ושל העישון.
8.למרות הפסקת החשיפה לאסבסט, הרי שהסיכון להתפתחות מחלת הסרטן נמשך מאחר והסיבים של האסבסט נותרים בריאות וממשיכים להשפיע. דבר זה אף נלקח בחשבון על ידי התחיקה הקיימת ועובדי אסבסט לשעבר ממשיכים להיבדק בהתאם לתקנות הבטיחות בעבודה (גיהות תעסוקתית ובריאות הציבור והעובדים באבק מזיק), התשמ"ד – 1984 – "הפסיק עובד החשוף לאבק מזיק לעבוד בעבודה בחשיפה לאבק מזיק שמקורו אסבסט (להלן - "עובד לשעבר"), יודיע לו מעבידו כי עליו לעבור בדיקות מעקב רפואיות בידי רופא מורשה משירות רפואי מוסמך, אחת לכל שלוש שנים;".
המנוח נחשף בעיסוקו בנמל אילת לגורמים מסרטנים וודאיים. לנוכח עובדת מחלתו, יש סבירות גבוהה של קשר סיבתי מעל 50% בין החשיפות של המנוח המתוארות לעיל לבין סרטן הריאות. עובדת העישון אצל המנוח מוסיפה לקשר הסינרגיסטי הידוע בין חשיפה לאסבסט לבין חשיפה לעישון.
ספרות:
1. Volume 100C (2012) Arsenic, Metals, Fibres and Dusts ASBESTOS (CHRYSOTILE, AMOSITE, CROCIDOLITE, TREMOLITE, ACTINOLITE, AND ANTHOPHYLLIT).
2. OCCUPATIONAL RESPIRATORY DISEASES WILLIAMS. BECKETT, M.D. February 10, 2000 The New England Jouranl of Medicine.
3. PNEUMOCONIOSES AND OTHER MINERAL DUS-RELATED DISEASES ENVIRONMENTAL AND OFFUPATIONA DISORDERS Mason Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed chapter 65 2010.
4. רשימה א': גורמים המוכרים כמסרטנים לבני אדם
https//www.health.gov.il/Services/Committee/malignancy substancc/Documents/1_05072012.pdf
5. Occupational and Environmental Medicine Mark R Cullen, Linda Rosenstock, Edwin M Kilbourne.
6. Baxter, Peter. Hunter's Diseases of Occupations, 10th Edition. CRC Press. 10/2010.
7. פיקוח על בריאות העובד ספר שני – חשיפה תעסוקתית לגורמים מזיקים מאת ד"ר נעים מרץ 2003 פיקוח על בריאות העובד – חשיפה תעסוקתית לגורמים מזיקים, מאת ד"ר ליאון=יהודה נעים, מומחה לרפואה תעסוקתית ולבריאות הציבור.
8. ד"ר נעים – בריאות תעסוקתית מחלות מקצוע בתחיקה הישראלית שיצא לאור ב- 1991 בהוצאת ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל המחלקה לבטיחות, גהות ואיכות חיים בעבודה.
9. List of Classifications by caner sites with sufficient or limited evidence in humans, Volumes 1 to 109*.
10.Devita principles and practice of oncology 9th ed.
11.Information notices on occupational diseases. A guide to diagnosis 2009.
12.21st-Century Hazards of Smoking and Benefits of Cessation in the United States n engl j med 368;4 nejm.org January 24,2013.
13.Cancer Epidemiology and Prevention Third Edition Edited By DAVID SCHOTTENFELD.
14.AMERICAN JOURNAL OF INDUSTRIAL MEDICINE 35:1-8 (1999) Cancer in Ex-Asbestos Cement Workers in Israel.
15.Circulating Natural Killer Cells in Retired Asbestos Cement Workers
Journal of Occupational and Environmental Medicine Issue: Volume 42(1) January 2000, p 19.
16.Parkes' Occupational Lung Disorders 4 rd ed. 2017
17.Hunter's Disease of Occupations 10th edition, 2010.
מענה לשאלות:
א.מחלת התובע ממאירות ריאתית מפושטת. לא ניתן לקבוע לפי התיק הרפואי שצורף מהי המחלה שגרמה למותו.
ב.כן. לפי חלק ב' סעיף 22 "סרטן הריאה – עבודה בתנאי חשיפה לאבק סיבי אסבסט לפחות 10 שנים לפני אבחון המחלה".
ג.ניתן לקבוע קשר סיבתי בסבירות של מעל 50%.
ד.ניתן לייחס אופן קרות הליקוי של המנוח עקב עבודתו על דרך של פגיעות זעירות מצטברות בהקשר לגורמים מסרטנים סיליקה ופליטות ממנועי דיזל.
ה.אין נתונים מספריים לגבי השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמים אחרים, אך מתיאור הייחודי של עבודת המנוח וחשיפותיו החריגות בעבודתו ניתן לשער שלעבודת המנוח הייתה השפעה משמעותית על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים ("השפעה משמעותית" על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה)".