כרמלי אורי ואח' נ' שירותי בריאות כללית

פסק - דין

התובע מס' 1, מר אורי כרמלי, נזקק לאביזר רפואי מסוג מכשיר מתיחה (DISTRACTION), במסגרת ניתוח שעבר. הנתבעת, שירותי בריאות כללית, בה הוא מבוטח, סירבה לממן את האביזר הרפואי, מן הטעם שאינו כלול בסל שירותי הבריאות. תביעת התובעים היא להחזר עלות האביזר הרפואי, שנקנה מכספם.

הרקע העובדתי:

התובע מס' 1, יליד 1988, (להלן – אורי וגם התובע), אובחן בהיותו בן 12, כסובל מתת התפתחות של עצם הלסת התחתונה (הרמוס המנדיבולרי) משני הצדדים; התובעים מס' 2 ו- 3 הינם הוריו של התובע.

ביום 4/7/2005, עבר התובע ניתוח להזזת הלסת התחתונה תוך שימוש במכשירי מתיחה (דיסטרקטורים).

בסמוך לאחר מועד הניתוח (4/7/2005), הגישו התובעים לנתבעת, תביעה לכיסוי הוצאות בגין מכשירי המתיחה באמצעותם בוצע הניתוח ואשר נרכשו על ידם, ביום 14/3/2005, בעלות כוללת של 13,187.50 ₪ ( ר' חשבונית מס, נספח ט למוצג ת/1). גב' ורדה כרמלי, אימו של אורי, מודה כי מכשירי המתיחה נרכשו לאחר שנמסר להם בעל פה על ידי המנתח ומהאחראים במחלקת פה ולסת במרכז רפואי רמב"ם, כי מכשירים אלה אינם ממומנים על ידי שירותי בריאות כללית (ראו עדותה של גב' ורדה כרמלי – פ' מיום 19/2/2009, עמ' 1 ש' 16 – 21).

במכתבה מיום 28/7/2005, הודיעה הנתבעת על דחיית התביעה מן הטעם ש"האביזר הרפואי אינו ברשימת האביזרים עבורם יש השתתפות על פי התקנון" (ר' נספח ח למוצג ת/1).

התובעים הגישו קבילה על החלטה זו לנציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ד"ר קרני ז' רובין (להלן – נציבת הקבילות). במכתבה מתאריך 13/11/2005, הודיעה נציבת הקבילות לתובעים, בין היתר, כי "הטכנולוגיה הרפואית של שיטת ה- DISTRACTION אינה כלולה בסל שבחוק, ולכן עם כל הצער שבדבר אין ביכולתי לחייב את הקופה לממן לבנכם טכנולוגיה זו" (ר' מכתבה של נציבת הקבילות מתאריך 13/11/2005, נספח ד לכתב התביעה).

במהלך חודש פברואר 2006, פנו התובעים אל הנהלת הנתבעת במחוז שרון-שומרון, בבקשה לאשר את עלות מכשיר המתיחה. במענה לפנייתם, השיב ד"ר חדי יואב, סגן מנהל רפואי, במכתבו מתאריך 20/2/2006, כי "...הטיפול אשר נדרש לבנכם הוא ביצוע "דיסטרקשן" שאינו בסל הבריאות. יחד עם זאת, כיון שבכל זאת מדובר היה בהפרעה תפקודית, דום נשימה, אישרנו באופן חריג את ימי האשפוז בלבד". עוד צויין במכתב כי "אין באפשרותנו לאשר את עלות המכשיר (דיסטרקטור) שאינו בסל במקרה זה, ותשובתנו זו נמסרה כבר בסמוך למועד הניתוח" (ר' מכתבו של ד"ר חדי מתאריך 20/2/2006, נספח ה לכתב התביעה).

עיקר טענות התובעים:

התובעים טוענים, בהסתמך על סעיף 3(ב) לחוק זכויות החולה, כי הניתוח שאורי עבר ביום 4/7/2005, להזזת הלסת התחתונה בשיטת Distraction, נערך בנסיבות בהן נשקפה לו סכנת חיים מיידית וממשית ועל כן יש לראותו בגדר "ניתוח מציל חיים" המזכה אותו בקבלת "טיפול רפואי דחוף" וזאת ללא התניה; התובע נסמך בהקשר זה, בין היתר, על חוות דעת של ד"ר ישראל בלומנפלד מתאריך 2/11/2008 (ר' נספח ד למוצג ת/1).

המקרה של אורי נופל בגדרם של אותם מקרים מיוחדים וחריגים המזכים את החולה בקבלת תרופה (או טכנולוגיה מסוימת) אשר איננה כלולה בסל הבריאות וגם כאשר מדובר "רק" בסיכוי להארכת חיי החולה, יש להעדיף את האינטרס של סיכוי זה, תוך פגיעה מינימאלית בחייו ושמירה על כבודו של האדם, על פני האינטרס של מתן נפקות לדרישת צו התרופות.

עיקר טענות הנתבעת:

מאחר ומכשיר ה- DISTRACTION אינו כלול בסל השירותים הרפואיים הקבועים בסל הבריאות, אין כל עילה, הן על פי הוראות הדין והן על פי ההלכה הפסוקה, לחייב את הנתבעת לממן מכשיר זה.

גם אם תתקבל הטענה כי הניתוח שעבר אורי היה מציל חיים (דבר המוכחש לכשעצמו), אין בכך כדי להוות עילה לחייב את מימון המכשיר, מה גם שבחוות דעתו של ד"ר ישראל בלומנפלד מתאריך 2/11/2008, צויין כי מטרת הניתוח היתה "מניעתית" להבדיל ממקרים בהם נדרש טיפול רפואי לצורך הצלת חיים מיידית.

דיון והכרעה:

סעיף 3 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי) קובע כי קופת החולים אחראית כלפי מבוטחיה במתן מלוא שירותי הבריאות לפי חוק זה; עוד קובע סעיף 3 כי שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי ובאיכות סבירה. סל שירותי הבריאות הבסיסי, הוא סל מינימום אשר אינו מתיימר לספק את כל השירותים הרפואיים הנדרשים, או העלולים להיות נדרשים למבוטחי קופת החולים (בג"ץ 434/09 מיכאל דוידוב נ. שר הבריאות, ניתן בתאריך 3/5/2009). בכך בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות, אין כדי להפחית מחובת הקופה להפעיל שיקול דעת ענייני ולבחון את בקשת העמית לגופה, באשר לצורך במתן הטיפול הנדרש ומימונו, על אחת כמה וכמה במקרים הקשים (ע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית – אילן טיירו ז"ל, ניתן בתאריך 9/11/2009; להלן - עניין טיירו).

הצדדים אינם חלוקים בכך שהאביזר הרפואי מסוג מכשיר מתיחה DISTRACTION אינו כלול בסל שירותי הבריאות, ברם טוען התובע כי הניתוח שעבר ביום 4/7/2005, להזזת הלסת התחתונה בשיטת DISTRACTION, נערך בנסיבות בהן נשקפה לו סכנת חיים מיידית וממשית ועל כן יש לראותו בגדר "ניתוח מציל חיים", המזכה אותו בקבלת "טיפול רפואי דחוף" ללא התניה וזאת לפי סעיף 3(ב) לחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996 (להלן - חוק זכויות החולה) לפיו: "במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי ללא התניה."

נבחן תחילה את טענת התובע, כי הניתוח שעבר הוא בגדר "ניתוח מציל חיים". ככל שנקבל את טענת התובע, נבחן את טענת הנתבעת לפיה - גם אם מדובר ב"ניתוח מציל חיים", אין כל עילה לחייב את הנתבעת בתשלום מכשיר ה- DISTRACTION, משמכשיר זה אינו כלול בסל השירותים הרפואיים הקבועים בסל הבריאות.

לאחרונה, נדרש בית הדין הארצי, בעניין טיירו, לשאלה מהו "טיפול רפואי מציל חיים", ואלה דבריה של כב' סגנית הנשיא השופטת ארד: