כרמי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ.

החלטה

(בקשת רשות להתגונן)

התובע מבוטח אצל הנתבעת, החל משנת 2004, בפוליסה לביטוח מחלות קשות ואירועים רפואיים קשים מסוג "אחריות לחיים" והוא זכאי לתגמולי ביטוח במקרה של ניתוח מסתמי לב, בסכום קצוב בסך 117,418 ₪. ביום 8.11.10 עבר התובע ניתוח מסתמים ופנה אל התובעת בדרישה לתשלום תגמולים על פי הפוליסה אך נדחה. מכאן התביעה, אשר סכומה משוערך ליום הגשת לסך 119,845, ובנוסף מבקש התובע לפסוק לו ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981.

הנתבעת טוענת כי המשיב הצטרף בשנת 2004 לכיסוי ביטוחי הכולל בין היתר כיסוי למחלות קשות. עובר להצטרפותו לביטוח וכתנאי מקדים להגשת בקשתו להצטרפות לביטוח מילא המשיב ביום 2.12.03 בקשת הצטרפות בה הצהיר מפורשות כי אינו סובל ממחלות לב ומומי לב.

ביום 9.2.11 מילא המשיב בקשה למימוש זכויות בגין הניתוח אותו עבר, במעמד זה חתם על טופס ויתור סודיות רפואית לטובת הנתבעת זאת על מנת שתבחן את זכאותו לתביעתו. עם קבלת התביעה פעלה הנתבעת לבחינת חבותה מכוח הפוליסה. לטענתה, תביעת התובע עמומה ואינה מפרטת את האירוע הביטוחי וקיים חוסר התאמה בין תאריך האירוע הנטען לזה הנטען בבקשה, ומה גם שהתביעה אינה נתמכת בחוות דעת רפואית להוכחת המקרה. הנתבעת פעלה על מנת להשיג את התיעוד הרפואי מעברו הרפואי של התובע בה עלה כי המשיב סובל מאיוושה בלב עוד משנת 1993 ועל יסוד זה דחתה את תביעתו לתגמולים.

בחקירה הנגדית סיפרה המצהירה מטעם הנתבעת כי הנתבעת לא עשתה שימוש בטופס ויתור על סודיות רפואית עליה חתם בבקשת ההצטרפות, בטענה כי חברת הביטוח אינה עושה שימוש בטופס ויתור מקום שההצעה "נקייה" אלא רק בקרות מקרה ביטוח.

אין מחלוקת כי התובע עבר ניתוח מסתמי לב ביום 8.11.10, והדבר עולה מדו"ח הניתוח שצורף כנספח ב' לכתב התביעה. עצם הניתוח הוא עניין שבעובדה ואין מקום לטענת הנתבעת כי יש לתמוך את התביעה בחוות דעת רפואית; למצער, די במה שצורף לכתב התביעה כדי להוכיח את מקרה הביטוח.

מושכלות יסוד הן כי טענות הנתבע, שהובאו בתחומי הבקשה למתן רשות להתגונן ובה בלבד, אינן מהוות טענות הגנה במשפט, ותצהיר הנתבע הוא אשר בא במקום כתב ההגנה. לא הטענות שהובאו בגוף הבקשה לרשות להתגונן יהוו את טענות ההגנה אלא רק אותן טענות שהובאו במפורש בתצהיר ואלה בלבד. נתבע אינו יכול להשמע בטענה כלשהי שלא העלה בתצהירו אפילו הביא את הטענה בין נימוקי הבקשה. בדומה, אין לערוך תצהיר על ידי אזכור והפנייה למסמך אחר. נתבע המבקש רשות להתגונן חייב להכנס לפרטי העובדות בייחוד כאשר הוא מתגונן בטענת תרמית ובמיוחד כאשר מבטח טוען לכך עלפי המבוטח (ראו דוד בר אופיר, סדר דין מקוצר בהלכה הפסוקה, מהדורה עשירית, עמ' 193 ואילך; ע"א 543/86 כלל חברה לביטוח בע"מ נ. כלפון). אכן, הנתבעת הפנתה למכתב הדחייה אותו שלחה לתובע, אולם כפי שראינו לעיל לא די בהפנייה לאותו מסמך, אלא היה עליה לפרט ברחל ביתך הקטנה באילו טענות בדיוק היא מתגוננת, שכן, מכתב הדחייה עצמו מראה כי כמעט כל הטענות האפשריות שיכול מבטח להעלות כלפי מבוטח הועלו במכתב זה.

בחינת תצהירה של הנתבעת מעלה כי מדובר בתצהיר בלתי מפורט, תוך הפנייה למסמכים אך ללא פירוט טענות ההגנה. הטענה היחידה שניתן לדלות מהתצהיר הינה שהתובע סבל מאוושה בלב עוד משנת 1993 ועל כן מדובר בעניין מהותי שיש בו כדי לשנות את תנאי החיתום והקבלה לביטוח אצלה, מאחר והדבר עומד בקשר סיבתי ישיר עם האירוע נשוא התביעה. על כן, דחתה הנתבעת את התביעה לתגמולי ביטוח.

דא עקא שהנתבעת לא דקה פורתא ולא טענה בתצהיר באופן מפורש האם היא מבססת את הגנתה על כוונת מרמה מצד המבוטח או שמא בהפרת חובת הגילוי גרידא, ולאבחנה בין השניים נפקות עצומה בכל הקשור לחבותה כפי שנראה מייד. יהיו טעמיה של הנתבעת עימה, אולם, בית המשפט לא יעשה את המלאכה עבורה ולא "ינחש" למענה מהי טענת ההגנה שלה.

ב"כ התובע טען כי לאור סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, מנועה הנתבעת מלפטור עצמה מחבות. סעיף 43 לחוק עורך הבחנה בין סעיף 6(א) לחוק, שעניינו מצג פסול או מטעה מצד המבוטח בעת כריתת חוזה הביטוח לבין סעיף 6(ג) שעניינו מבוטח הפועל בכוונת מרמה. ביחס למקרה הראשון קובע הסעיף כי המבוטח משוחרר מתוצאות מצגו הפסול בחלוף 3 שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח. ודוק: זכאותו של המבוטח לתגמולים מבשילה חרף מצגו המטעה (על השיקולים והטעמים שביסוד הסעיף ראו: ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, עמ' 107). סעיף זה יוצר חזקה מן הדין השוללת קיומו של קשר סיבתי בין העובדות שלגביהן נעשה מצג השווא לבין מקרה הביטוח ובתנאי שחלפו 3 שנים ויותר מיום כריתת חוזה הביטוח. הוראות הסעיף אינן חלו במקרה השני בו המבוטח פעל בכוונת מרמה.

במקרה דנן, לא טענה הנתבעת בתצהיר כי התובע פעל בכוונת מרמה אלא אך כי מדובר במידע חיתומי שהיה בו כדי לשנות את תנאי קבלת התובע לביטוח אצלה. טענה זו של הנתבעת נופלת לסוג המקרים הראשון, כאמור לעיל. מועד כריתת חוזה הביטוח הוא בשנת 2004 ואילו מקרה הביטוח ארע בשנת 2010 ועל כך אין חולק בין הצדדים. מכאן, שאף אם מדובר במצג פסול או מטעה, הרי שלאור חלוף הזמן בין המועדים המצויינים, מנועה הנתבעת מלהתכחש לחבותה לאור מקרה הביטוח. ודוק: גם בסיכומים טענה הנתבעת רק כי תביעת התובע נדחתה מטעם ענייני בהתאם לייעוץ חיתומי רפואי שניתן לנתבעת, ולא העלתה את טענת המרמה (וטוב שלא העלתה). אמנם, בהמשך טענה כי כן העלתה את הטענה אולם טענה זו נטענה במכתב הדחייה, ולא בתצהיר, ובכך לא סגי כפי שראינו.

לאור הנאמר לעיל אני דוחה את הבקשה ומחייב את הנתבעת בהוצאות ההליך בסך 3,500 ₪. ב"כ התובע יגיש בתוך 7 ימים פסיקתא לחתימת בית המשפט.

המזכירות תשלח את ההחלטה לצדדים.

ניתנה היום, כ"ט אדר תשע"ב, 23 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: