יער נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח

פסק דין

העובדות שאינן שנויות במחלוקת

התובע מבוטח אצל הנתבעת בביטוח רפואי פרטי מסוג "בריאות- זהב" מאז 1/8/91 (להלן: "הפוליסה").

"רופא ראשוני", על פי ההגדרות בפוליסה: "רופא בתחום רפואת משפחה או רפואת ילדים ראשונית או מעקב הריון".

לאחר הולדת בנו של התובע, אדם, בשנת 2008, ביקש התובע לצרף את הבן לפוליסה.

צירוף בני משפחה לפוליסה מותנה בהסכמת הנתבעת, אך זו סירבה. לאחר דין ודברים בין הצדדים, הושגה פשרה על פיה הונפקה פוליסה חדשה על שם בנו של התובע מסוג "קו כסף לילדים", במסגרתה הוסף החזר בגין טיפולים רפואיים "ראשוניים", משמע, כאמור, רופאי משפחה (להלן: " פוליסת קו הכסף", ו- "הפשרה").

אין חולק כי התובע מימש את פוליסת קו הכסף ותבע החזריו באשר לבנו אדם, כמו כן, אין חולק כי החזרים אלו ניתנו וניתנים לו עד היום.

טענות הצדדים

בחודש אוקטובר 2010, נולדה בתו של התובע, יולי. התובע ביקש לצרפה לפוליסת קו הכסף, בהתאם לפשרה שהושגה ביחס לבנו, אדם. לדברי התובע, אין כל סיבה לא להחיל את הפשרה גם ביחס לבתו. התובע אישר כי אין לו הבטחה או מסמך בו הובטח שכל ילד שיוולד לו יצורף לפוליסת קו הכסף. עוד אישר התובע בעדותו בבית המשפט כי התנאי לצירוף בן משפחה הינו הסכמת המבטחת.

לפיכך, בכתב התביעה, עתר התובע להורות לנתבעת להחיל את הפוליסה נשוא הפשרה על בתו, ובהתאם לכך, לקבל החזר כספי של הוצאות רופא משפחה, על סך 1,600 ₪, וכן סכום הוצאות.

התובע טען כי ככל שהנתבעת הסכימה לצרף בני משפחה של מבוטחים אחרים לתוך הפוליסה, הרי שעליה לעשות כן גם במקרה שלו, שכן אין להפלות בין מבוטחים.

הנתבעת, סרבה להחיל את הפשרה על הבת יולי, וזאת מכמה סיבות: לא הובטח לתובע כי יצורפו יתר ילדיו לפוליסת קו הזהב; המדובר היה בפשרה שנערכה בין הצדדים ביחס לבן בלבד; הילדה מכוסה במסגרת הפוליסה למגוון טיפולים, ניתוחים והליכים, אולם לא להחזר רופאי משפחה, שכן מניסיונם, המדובר בפוליסה שאינה כלכלית. נציג הנתבע אף הבהיר כי הפוליסה אינה כלכלית ואינה מותרת עוד לשיווק על פי החלטת המפקח על הביטוח.

הנתבעת הצביעה על תנאי הפוליסה ולפיהם צירוף של בן משפחה מותנה בהסכמת המבטח (עמ' 4 סעיף 3.2.4), ומשזו לא הושגה, אין להורות לה לצרף למסגרתה את הבת.

דיון והכרעה

לאחר ששמעתי את הצדדים ועיינתי במסמכים, סבורני כי דין התביעה להדחות.

בתנאי הפוליסה נכתב בבירור בסעיף המתייחס לתוקף הפוליסה כי "צירופו של בן משפחה לפוליסה, אשר שמו לא מפורט בדף הרשימה (כמו במקרה של נישואין, לידה, אימוץ ילד וכו') מותנה בחתימה על הצהרת בריאות המיוחסת לבן המשפחה הנוסף ובהסכמת המבטח" (סעיף 3.2.4 לפוליסה). התובע לא חלק כי תנאי לצירוף בן משפחה לפוליסה הינו הסכמת המבטח. לטענתו, למעשה, על בית המשפט להורות לנתבעת להסכים.

אין חולק כי בנו של התובע לא הוסף לפוליסה, אלא הונפקה פוליסה חדשה לגביו, וזאת בעקבות פשרה בין הצדדים עוד בשנת 2008. בהתאם לפשרה, נוספה פיסקה באשר ליער אדם, בציון שמו, תעודת הזהות ותאריך ההצטרפות, כדלקמן: "למרות האמור בסעיף 2.7 לפוליסה, ישפה המבטח את המבוטח ללא התנאי שמצבו הבריאותי של הילד מחייב התייעצות עם רופא מומחה (קרי גם רופא משפחה) וכן, מספר ההתייעצויות על פי סעיף זה יוגדל ל- 6 בשנה עד 1,000 ₪ להתייעצות ועד השתתפות של 80% בהתייעצות" (להלן: "הפיסקה"). אין חולק כי הפיסקה מתייחסת אך ורק לילד אדם, ולא מתייחסת לילדים שיתווספו.

התובע עתר להוספת הפיסקה בפוליסת קו הכסף ביחס לבתו, בהתאם לפשרה שנערכה לגבי בנו, כדבריו "אני טוען שהוספתה של יולי הוא המשך לפשרה קודמת".

ויודגש כי הבת יולי מכוסה בביטוח בריאות על ידי הנתבעת, למכלול טיפולים, אך ללא הפיסקה האמורה, משמע, ללא החזרים של ביקורים אצל רופא משפחה.

התובע לא הראה כל מסמך או הסכמה, ואף לא העיד כי הובטח או נאמר לו שכל ילד שיוולד ייכלל בפוליסה או בפוליסת קו הכסף, וכלשונו: "אין לי הסכם איתם שאומר שכל ילד שיצטרף למשפחה- יהנה מאותם תנאים. אני מסכים שפוליסה הוא ענין נקודתי". כל שהתובע טוען הינו כי זהו הגיון הדברים וכי כך היה לו ברור שעל הנתבעת לפעול.