חב"ר 4884-07-14

1. עניינו של הליך זה בתביעתה של הגב' נעה פלם כנגד קופת החולים בה היא מבוטחת, קופת חולים מאוחדת, לשיפוי הוצאותיה בגין ניתוח שעברה בכפות רגליה ביום 6.8.2012.

2. מלכתחילה הוגשה התביעה לבית המשפט לתביעות קטנות, אולם הועברה לבית דין זה בהחלטת כבוד השופטת ג'ויה סקפה. במהלך ישיבתו המקדמית של בית הדין, מיום 25.1.2015, הוברר כי לאחר הגשת כתב התביעה שילמה הנתבעת לתובעת את מלוא סכום השיפוי שלו היא זכאית בגין הוצאות הניתוח שעברה, בהתאם לתקנון הביטוח המשלים "שיא". בנסיבות אלה ולאחר שעמד בית הדין על השתלשלות העניינים ועל היקף יריעת המחלוקת שנותרה, המליץ בפניי הצדדים להביא את ההליך לידי סיום בהסכמה בדרך של פסיקה לפשרה לפי סעיף 79א לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984. החלטה משלימה ומפורטת באשר למתווה פסיקה זה ניתנה ביום 12.5.2015, אולם הצדדים לא השכילו להגיע לכדי הסכמה באשר לגדרי הפסיקה לפשרה. בנסיבות אלה לא היה מנוס מברור התביעה לגופה. ישיבה להוכחות נשמעה ביום 20.3.2016. התובעת העידה לעצמה. מטעם הנתבעת העידה גב' ענת לוי מי ששימשה בתקופה הרלבנטית כמנהלת מרפאת קופת חולים מאוחדת בסניף "הטיילת" בירושלים ומי שטיפלה בעניינה של התובעת באופן אישי. לנוכח היותה של התובעת בלתי מיוצגת ולבקשתה, סיכמו הצדדים טיעוניהם בכתב ומשאלה הוגשו נסללה הדרך למתן פסק הדין.

העובדות הצריכות לעניין כפי שהתבררו בפנינו

3. התובעת מבוטחת אצל הנתבעת על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: החוק, או חוק ביטוח בריאות ממלכתי) וכן במסגרת הביטוח המשלים שמציעה הנתבעת על פי סעיף 10 לחוק המכונה "ביטוח שיא".

4. נוסף על כך מבוטחת התובעת בביטוח רפואי פרטי בהראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: חברת הראל).

5. ביום 6.8.2012 עברה התובעת ניתוח הלוקס ולגוס דו צדדי בכפות רגליה במרכז לניתוחי רגל בע"מ. מרכז רפואי זה והמנתח שניתח את התובעת אינם קשורים בהסכם עם הנתבעת.

6. הוצאות התובעת בגין הניתוח ומכשירים נלווים לו הסתכמו ב-27,144 ₪.

7. חברת הראל שיפתה את התובעת בסכום של 13,710 ₪.

8. בחלוף כשמונה חודשים ממועד הניתוח, במועד שלא הוברר במדויק, פנתה התובעת או מי מטעמה לראשונה לנתבעת בבקשה לשיפוי בגין הוצאות הניתוח. הפנייה נעשתה למרפאת הנתבעת בסניף "הטורים". התובעת נענתה כי אינה זכאית לשיפוי.