חב"ר 40653-04-14 קוזי נ' קופת חולים כללית

1. לפני תביעת התובעת כנגד הנתבעת – קופת חולים כללית, לקבלת החזר כספי בשל ניתוח ירוד עקב עכירות בעדשת העין( קטרקט) אשר נערך בתאריך 25.2.14 במרכז הרפואי עין טל (להלן- הניתוח) , במסגרת הסכמי כללית מושלם פלטינום, בהם בוטחה התובעת בתקופה הרלבנטית.

רקע עובדתי-

2. עבור הניתוח שילמה התובעת למרכז הרפואי עין טל , את התשלומים הבאים בגינם קיבלה חשבוניות כדלקמן-

• חשבונית עבור "עדשה תוך עינית- טורית 25.2.14 " - ע"ס 6,500 ₪ (להלן- חשבונית א').

• חשבונית עבור "חדר ניתוח קטרקט" - ע"ס 2,093 ₪ (להלן- חשבונית ב')

  (ראו נספח ב' לכתב ההגנה).

   

  3. ביום הניתוח, חתמה התובעת על אישור זכאות לכיסוי עלות ניתוח פרטי בו אשרה כדלקמן - "הנני לאשר כי שילמתי על פי תנאי בתוכנית כללית מושלם השתתפות עצמית בסך 93 ₪" (צורף כנספח ב' לתצהיר הגב' אפרת מוסקונה).

   

  4. התובעת קיבלה החזר חלקי בגין עלות עדשה תוך עינית לניתוח קטרקט בסך 892 ₪ , על פי הוראות תקנון כללית מושלם - פרק ד'(נספח ד' לתצהיר הגב' אפרת מוסקונה).

   

  5. סך התשלומים בגינם חויבה התובעת הם כדלקמן : 93 ₪ -השתתפות עצמית בגין עלות הניתוח וכן סך של 8,500 ₪. התובעת קיבלה החזר מהנתבעת בסך 892 ₪.