העליון: לא הוכח קשר סיבתי בין התרשלות בית החולים לשיתוק המוחין של התינוק. - פסקדין

השופט ס' ג'ובראן:

1.        לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (תא (חי') 887/01 כב' הנשיאה ב' גילאור) מיום 29.3.2009 אשר קבע כי על אף שהמשיבה התרשלה, הרי שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התרשלותה לבין הנזק לו טוענים המערערים.

העובדות הצריכות לעניין

2.        עיקר הדברים הדרושים לענייננו הם כדלקמן, המערער 1 (להלן: המערער) נולד ביום 18.1.1994 לאחר הריון תקין בלידה וגינאלית ספונטנית, טרם הלידה קיבלה המערערת 2 (להלן: המערערת או האם) פיטוצין לצורך זירוז הלידה, ופטידין ופנרגן לשם שיכוך הכאב. ציון האפגר שניתן למערער עם לידתו היה גבוה - 8/10 ומי השפיר היו צלולים. לאחר שהותו בחדר הלידה, הועבר המערער למחלקת מעבר, המטפלת ביילודים בשעותיהם הראשונות. כחמש דקות לאחר הגעתו למחלקה זו חווה המערער אירוע של אפניאה (הפסקת נשימה לפרק זמן מסוים) בעקבותיה ניתן לו חמצן, נערך גירוי טקטילי ובוצעה החייאה באמצעות לחץ על בית החזה. נקבע כי ניתן למערער אף נרקן - תרופה המונעת דיכוי נשימתי, שעלול להיגרם כתוצאה מהשפעת הפטידין והפנרגן שקיבלה המערערת. כעבור עשרים דקות לערך, אירעה אפניאה נוספת. כשעה וחצי לאחריה, הועבר המערער למחלקת טיפול נמרץ באינקובטור, שם התרחשה אפניאה נוספת והוא חובר למכונת הנשמה למשך עשרים שעות לערך. בגיל 14 חודשים אובחן המערער כסובל משיתוק מוחין ונכותו הינה בשיעור של 100%.

השתלשלות ההליכים

3.        המערער והוריו הגישו תביעה לבית המשפט המחוזי בחיפה (תא (חי') 887/01) (להלן: ההליך הראשון) כנגד בית החולים, במסגרתה הם טענו כי פגיעתו הקשה של המערער נגרמה עקב רשלנותו של בית החולים בטיפול הרפואי שניתן לו ביממה הראשונה לחייו. המערערים הצביעו על ליקויים שהתרחשו לשיטתם עוד בחדר הלידה, אך עיקר טענותיהם כוונו כנגד הליקויים בטיפול באירועי האפניאות. לטענתם, הפקודה ליתן נרקן ניתנה רק לאחר האפניאה השנייה וזו בפועל לא בוצעה. בהמשך, מצבו של המערער המשיך להתדרדר ולמרות זאת הוא הועבר לטיפול נמרץ רק כעבור זמן רב. לטענתם, בעת שהועבר המערער לטיפול נמרץ, הוא כבר סבל מנזק מוחי אשר החריף עקב הנשמה ביתר שבוצעה בו. לפיכך טענו המערערים, כי נזקו של המערער הינו נזק היפוקסי-איסכמי, על רקע אספקת חמצן לקויה למוח, אשר נגרמה כל כולה לאחר הלידה, כתוצאה מהתקפי האפניאות ומההנשמה ביתר. מנגד, טענה המשיבה כי האפניאה הראשונה הייתה קלה, אובחנה באופן מידי וטופלה כראוי, וכך גם בנוגע לאירוע האפניאה השני, אשר לאחריו הועבר המערער לטיפול נמרץ. שם, התרחש אירוע האפניאה השלישי, אז החלו בהנשמתו, הנשמה קלה ומניעתית כאשר ההתייחסות הרפואית לערכי הגזים בדמו הייתה מספקת. על כן טענה המשיבה, כי הטיפול הרפואי במערער היה זהיר ומוקפד וכי פגיעתו הינה מולדת ולא נגרמה כתוצאה מאירועי האפניאה או מההנשמה שבוצעה בו.

4.        ביום 4.12.2005 קבע בית המשפט (כב' הנשיאה ב' גילאור) כי המשיבה לא התרשלה בטיפול במערער, וכך נקבע:

"סיכומו של דבר, לאחר שהמחלוקות העובדתיות הוכרעו, נראה כי שאלת ההתרשלות צומצמה מאוד, ולמעשה, אינה עומדת עוד. אין עוררין שהאפניאה הראשונה לא נגרמה באשמתו של מאן דהו. הטיפול הנכון בה מוסכם על כל - מתן נרקן, מתוך השערה שהיא אפניאה מרכזית כתוצאה מהשפעת הפתידין שהוזרק ליולדת. נרקן ניתן. האפניאה השנייה, שהייתה קצרה יחסית, כמו קודמתה, עוררה את חשש הרופאים והוחלט שיש לבצע סידרה של בדיקות מעמיקה ויש להנשימו ליתר ביטחון. בהתאם, הוחלט להעבירו לטיפול נמרץ. מוסכם על מומחי שני הצדדים שדחיפות העברתו לטיפול נמרץ היא פונקציה של חומרת מצבו. השתכנעתי שמצבו אפשר המתנה, ובמיוחד לאור תנאיה המיוחדים של יחידת המעבר, וכל עוד הקפיד ד"ר לובין [הרופא המטפל ביחידת המעבר - ס' ג'] להשגיח עליו ביתר קפדנות, והוא אכן העיד שכך היה. בהתאם אקבע כי הטיפול שניתן לתובע ביחידת המעבר עמד בסטנדרט הנדרש".

           כמו כן נקבע כי אף האופן בו הונשם המערער אינו עולה כדי רשלנות, מאחר שערכי ה- pCO ₂שנמצאו בדמו היו בגבול הסביר ולא היה בהם כדי להוות סיכון עבורו, בהתחשב במשך זמן ההנשמה הקצר יחסית ובהיותו תינוק בשל (ולא פג). עוד קבע בית המשפט, כי לא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות לה טענו המערערים לנזקים שנגרמו למערער.

5.        על פסק הדין זה של בית המשפט המחוזי ערערו המערערים לבית משפט זה (ע"א 291/06, כב' השופטים א' ריבלין, ע' ארבל ו-י' אלון) (להלן: ע"א 291/06). ביום 28.10.2008 קיבל בית המשפט את הערעור באופן חלקי, וקבע כי העברתו של המערער לטיפול נמרץ רק לאחר כשעה ומחצה ממועד התרחשות אירוע האפניאה השני, וכשעתיים לערך ממועד התרחשותו של אירוע האפניאה הראשון, עולה כדי התרשלות. בהמשך לכך, החליט בית המשפט להשיב את ההכרעה בשאלת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות שנקבעה, ובין נזקו של המערער לבית המשפט המחוזי שכן "הטענות בנוגע לקשר הסיבתי, וכן התייחסותו של בית המשפט קמא לנושא, נשענים בעיקר על גרסאות השונות מן הגרסה שקבענו אנו", זאת מאחר שבית המשפט המחוזי אימץ בעיקרו של דבר את גרסת המשיבה, בעוד שבית המשפט העליון קיבל את עמדת המערערים בעניין ההתרשלות שבשהוי העברת המערער ממחלקת המעבר למחלקת טיפול נמרץ, וכך אמר בית המשפט לעניין זה:

"במצב דברים זה אנו סבורים כי מן הראוי לאפשר למערערים להביא בפני בית המשפט טענות בעניין הקשר הסיבתי (או התרומה הסיבתית) בין ההתרשלות שנקבעה לבין נזקו של המערער (תוך התחשבות כמובן גם בממצאיו ובמסקנותיו של בית המשפט המחוזי שאושרו על-ידינו). לפיכך, לא ראינו מנוס מלהחזיר את התיק לבית המשפט המחוזי אשר יכריע בעניין הקשר הסיבתי לאחר הליך בירור שיתקיים על-פי הנחיותיו" (ההדגשות במקור - ס' ג').

פסק דינו הנוסף של בית המשפט המחוזי

6.        בעקבות פסק הדין בערעור, התקיים ביום 24.2.2009 דיון בבית המשפט המחוזי בנוכחות הצדדים במסגרתו הסכימו הצדדים כי אינם מעוניינים בהבאת ראיות חדשות או בשמיעתן מחדש של הראיות, ואף ביקשו להסתמך על הסיכומים שהוגשו במסגרת ההליך הראשון בנוגע לשאלת הקשר הסיבתי.

           ביום 29.2.2009 ניתן פסק דינו של בית המשפט המחוזי (כב' הנשיאה ב' גילאור) בו שב ועמד בית המשפט על סלע המחלוקת בין הצדדים והוא: "האם האפניאות היו הגורם לנזק או ביטוי קליני שלו". במחלוקות זו קבע בית המשפט כי נכותו של המערער הינה מולדת, וכי התקפי האפניאות נבעו מהפרשות צמיגיות שחסמו את נתבי האוויר שלו. כן קבע בית המשפט, כי הגורם להפרשות אלו הינו נזק מוחי שארע למערער טרם לידתו. בית המשפט ביסס קביעתו זו על מספר אדנים:

         הראשון, עדויות המומחים מהן עולה כי סימן שכיח ומרכזי של תשניק הינו מעורבות רב מערכתית של איברים, וכאשר מתרחש תשניק המלווה בפגיעה רב מערכתית, המוח יהיה האחרון להיפגע. שכן, הגוף עושה מאמץ לשמר את המוח ובעת תשניק הוא "יקריב" איברים אחרים ו"יוותר" עליו אחרון.

         השני, בית המשפט דחה את טענת המערערים, כי מאחר שהמערער סבל מאפניאות אשר יכולות באופן עקרוני לגרום לשיתוק מוחין, יש להניח כי אלו הן שהביא לנזקו, ולהעדיף הנחה זו על פני קבלת זו הגורסת, כי נזקים אלו נגרמו מסיבות שאינן ידועות. בקביעתו זו, הסתמך בית המשפט על הנתון לפיו 90% ממקרי שיתוק המוחין נגרמים במהלך ההיריון מסיבות עלומות.

         השלישי, בית המשפט קיבל את ההנחה כי כאשר מתרחשת אפניאה שמקורה במחנק, היא מלווה בתנועות מהירות של בית החזה, אשר אינן מאפיינות אפניאה שמקורה בפטידין שניתן ליולדת. אומנם, המערערים טענו כי מתן הנרקן הביא לשיפור במצבו של המערער, אך בית המשפט קבע כי יתכן ששיפור זה נבע משאיבת ההפרשות הקצפיות מפיו, אשר בוצעה במקביל.

         הרביעי, בית המשפט דחה את טענת המערערים כי מהעובדה שהאפניאות חלפו ניתן להסיק כי הן אינן סממן של נזק מוחי קיים. בית המשפט התבסס על דוחות האשפוז מהם עלה, כי במהלך האשפוז המערער סבל מאפניאות נוספות ומהפסקות נשימה קצרות ו"למעשה, תהליך השיפור במצבו של התובע היה הדרגתי ואיטי, ולווה בהפסקות נשימה חוזרות, חלקן קשות יותר וחלקן פחות, בזכות שאיבת ההפרשות".

         החמישי, באשר לציון האפגר הגבוה שניתן למערער עם לידתו, קבע בית המשפט כי אין בציון אפגר גבוה בסמוך ללידה, כדי לשלול קיומו של פגם מוחי אצל התינוק הנולד.