העליון דן בשאלה האם הרישום הרפואי הלקוי השפיע על התרשלות קופת החולים - פסקדין

השופט נ' הנדל:

1.        לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (כב' השופט י' גריל) בת"א 124-08, בו נדחתה תביעת המערערים כנגד המשיבים בגין רשלנות רפואית שהביאה לטענתם למות בנם. הסוגיה המרכזית שתעמוד לדיון בערעור שלפנינו היא בדבר שאלת קיומה של רשומה רפואית לקויה ובדבר השפעתה על נטל ההוכחה של התרשלות המשיבים.

רקע

2.        הערעור שלפנינו עניינו במותו המצער של המנוח ראפע כנאענה ז"ל (להלן: המנוח), יליד 1980, שנפטר ביום 8.5.2003 עקב מחלת סרטן מסוג Nasopharyngeal Carcinoma. סיפור המעשה, לפי טענות הורי המנוח (להלן: המערערים), מעלה כי המנוח הגיע אל קופת חולים לאומית ביום 15.11.1999 עקב כאבי ראש עליהם התלונן בפני משיב 1 (רופא המשפחה). האחרון טיפל במנוח על ידי טיפות אף ואנטיביוטיקה. משלא פסקו כאבי הראש מהם סבל ותחושת עייפות שנלוותה אליהם, פנה המנוח שוב אל משיב 1 ביום 22.3.2000, והוא אבחן כי המנוח סובל מסינוסיטיס אך סימן שאלה הופיע ליד אבחנתו. לטענת המערערים, מספר חודשים קודם לכן, המנוח אף אובחן כסובל מדימום מהאף. המערערים טענו בתביעתם בבית המשפט המחוזי כי המשיבים לא נתנו למנוח את הטיפול המתאים וייחסו את תלונותיו לסינוסיטיס שאובחן כי המנוח סובל ממנו באופן שגוי. עוד נטען כי המשיבים התעלמו מתלונות המנוח ולא התחקו אחריהן ואחר אי ביצוע בדיקות נוספות. בהמשך, ביום 30.3.2000, בוצע למנוח צילום CT והרנטגנולוג המטפל הפנה את תשומת לב הרופא המטפל כי קיימת תפיחות ניכרת ברקמות הרכות בלוע האף וכי הקונכות מעובות. לטענת המערערים, הרופא המטפל לא הפנה את המנוח לרופא מומחה בתחום האף-אוזן-גרון כדי לעמוד על מהות העיבוי כפי שהיה נוהג רופא סביר. ביום 26.12.2000 פנה המנוח לבית החולים פוריה נוכח בלוטה בצווארו מצד שמאל. בדיקה שבוצעה בשל כך הצביעה על תהליך ממאיר שמקורו בלוע האף עם גרורה צווארית. טיפולים כימותרפיים ורדיותרפיים משולבים שקיבל המנוח לא הועילו, בהמשך הופיעו גרורות בעצמות ומצבו של המנוח התדרדר עד לפטירתו.

           נוכח השתלשלות האירועים המתוארת טענו המערערים בתביעתם בפני בית המשפט המחוזי כי המשיבים התרשלו בכך שלא אבחנו במועד את מחלתו של המנוח וזאת על אף הבדיקות שנעשו על ידם. הם הדגישו כי המשיבים לא ביצעו את הבדיקות המתחייבות, המנוח לא הופנה לטיפול כירורגי ולמומחה אף-אוזן-גרון, והטיפול שקיבל המנוח בפועל לא תאם את מחלתו. עוד טענו המערערים כי המשיבים לא ערכו רישום רפואי ראוי לגבי המנוח, מבלי שניתן למחדל זה הסבר המניח את הדעת. לכן יש להעביר את נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת אל כתפי המשיבים. בעניין זה טענו המערערים בפני בית המשפט המחוזי, בין היתר, כי לא ניתן לעמוד על זהות הרופא שאצלו נערכו ביקוריו של המנוח עד לחודש מרץ 1997, וכן כי גם לאחר מכן קיימים ביקורים ללא חתימה וחותמת לזיהוי הרופא ומומחיותו. בנוסף הם טענו כי בדו"ח צריכת התרופות של המנוח, נכתב כי נופקו מרשמים ללא ביקורים בלמעלה מעשר פעמים. עוד ציינו כי הביקורים אינם רשומים בסדר כרונולוגי ונעשה שיבוש במסמכים על ידי הוספת הערות עליהם. המשיבים מצידם טענו שתלונותיו של המנוח אופייניות לדלקות בדרכי הנשימה העליונות ולסינוסיטיס, מחלות מהן סבל לאורך שנות ילדותו ובגרותו. לטענתם הוכח כי המנוח הופנה למומחי אף אוזן גורן, ביקר אצל מומחים אלה במסגרת הקופה וקיבל מהם טיפול מתאים. לא היה בסימפטומים שהופיעו אצל המנוח כדי לרמז על התפתחות הגידול הסרטני. לטענתם גם ממצאי בדיקת ה- CT התאימו לאבחנה של סינוסיטיס. באשר לרשומה הרפואית של המנוח, טענו המשיבים כי לא עלה בידי המערערים להוכיח שלא נערך רישום נאות וסביר לגבי העניינים השנויים במחלוקת. בתוך כך, הם הוכיחו לטענתם את זהותם ומומחיותם של הרופאים שחתימתם נעדרה מן הרשומה הרפואית.

           כל צד הציג חוות דעת מומחה בהליך קמא לתמוך בעמדתו. בעקבות המחלוקת, מינה בית המשפט המחוזי מומחה מטעמו. בחוות דעתו אמר המומחה מטעם בית המשפט כי אין באפשרותו לומר במדויק מה היו סיכויי החלמתו של המנוח אילו אובחנה אצלו המחלה וטופלה במועד מוקדם יותר. עם זאת, הוא ציין כי במקרה של המנוח מדובר היה בגידול אגרסיבי ביותר, בו התגלו תוך פרק זמן קצר ותוך כדי טיפול גרורות מרוחקות בעצמות - דבר המעיד על התנהגות ביולוגית אגרסיבית של המחלה. לעניין הטיפול במנוח, המומחה מטעם בית המשפט ציין כי תלונותיו של המנוח בפני הרופאים העלו חשד שהוא סובל מסינוסיטיס, והוא טופל כמקובל במקרים אלה, כשמדובר בתלונות שכיחות אצל בחור בן 19. לדבריו, גם ממצאי בדיקת ה-CT תואמים את האבחנה השכיחה של סינוסיטיס. המומחה קבע כי תלונותיו של המנוח נבדקו וטופלו על ידי רופאיו בהתאם לאבחנה הקלינית והרנטגנית הסבירה.

           בית המשפט המחוזי נתן דעתו לטענותיהם של הצדדים, הסתמך בהכרעתו בין היתר על המוצגים השונים שהיו לפניו, וקבע כי דין התביעה להידחות. הוא אימץ את חוות הדעת של המומחה מטעמו וציין כי מסקנותיה מוצאות תימוכין בחומר הראיות, והינן המסקנות ההגיוניות העולות מן התשתית הראייתית שבתיק. נוכח כל אלה קבע בית המשפט כי לא עלה בידי המערערים להוכיח כי המשיבים חרגו מסטנדרט הזהירות הנדרש מצידם. עוד ציין בית המשפט המחוזי כי "אינני סבור שעלה בידי התובעים להוכיח שקיימת עובדה מהותית השנויה במחלוקת בין הצדדים שצריכה הייתה להופיע בתיקו הרפואי של המנוח, אך היא לא הופיעה, ושכתוצאה מכך נגרם לתובעים נזק ראייתי" (עמ' 26 לפסק הדין).

טענות הצדדים

3.        הטענה המרכזית שמעלים המערערים בערעור שלפנינו היא כי בית המשפט המחוזי טעה במשקל שנתן לרשומה הרפואית של המנוח שהייתה לטענתם לקויה. לפי קו זה בית המשפט היה צריך לתת דעתו לרשומה הרפואית כאל מקשה אחת ולא לבחון אותה על פי תלונות המנוח בכל ביקור וביקור. מעיון ברשומה כמקשה אחת, טוענים המערערים, ניתן ללמוד בוודאות כי המנוח התלונן על כאבי ראש, חולשה, דמם אפי ועייפות יתרה וחיבורם ביחד היה אמור להפנות את תשומת לב הרופא המטפל. במצב זה נטען כי על נטל השכנוע לעבור למשיבים. טענה נוספת של המערערים היא כי יש להטיל על המשיבים אחריות לגרימת נזק בשיעור 84.1% מכוח דוקטרינת אבדן סיכויי ההחלמה. המשיבים מצידם סומכים ידיהם בפסק הדין שניתן בבית המשפט המחוזי וטוענים כי דין הערעור להידחות. לטענתם, המערערים מעלים טענות עובדתיות שנדונו בבית המשפט קמא ואין לשוב ולדון בהן בערעור. נטען כי המענה הרפואי שניתן למנוח היה מקצועי וסביר בנסיבות העניין.

דיון

4.        לאחר שבחנתי את טענות הצדדים מצאתי כי דין הערעור להידחות. בפתח הדברים יצוין כי המקרה שלפנינו הוא מקרה מצער מאוד. כוח המילים מוגבל מדי לבטא טרגדיה שבפטירתו של אדם בשנות העשרים המוקדמות לחייו עקב מחלה. כמובן, בזירה המשפטית, בחינת תביעה של רשלנות רפואית תיערך על פי המבחנים המחייבים לרבות אמת המידה של התנהגות סבירה של רופא בנסיבות הנתונות. במקרה שלפנינו נקבע כי לא הוכח שהמשיבים התרשלו. קביעותיו של בית המשפט קמא בעניין זה נשענו על הממצאים העובדתיים שקבע ועל חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט. רבות כבר דובר בפסיקה בכלל לפיו אין ערכאת הערעור נוהגת להתערב בממצאים עובדתיים אלא במקרים חריגים בלבד. המקרה שלפנינו אינו נמנה בין חריגים אלה.

           מוקד הדיון אם כך - שאליו כיוונו גם המערערים בטענותיהם - הוא באשר לטענה כי הרשומה הרפואית של המנוח הייתה לקויה ושבנתון זה יש כדי להעביר את נטל השכנוע אל כתפי המשיבים. אכן, לרשומה הרפואית שנערכת בעניינו של מטופל חשיבות רבה. חשיבותה נעוצה באפשרות לשמש כראייה באשר לאופן הטיפול שהגישו רופאים למטופל במידה ויש צורך בכך. אך מעבר לפוטנציאל הראייתי שבה, נושאת הרשומה הרפואית גם חשיבות מהותית. רשומה רפואית שמנוהלת כנדרש יכולה לתרום לחשיפת מצבו של החולה הן בפניו והן בפני רופאיו. מכאן נגזרת תרומה נוספת והיא שיינתן טיפול הולם לחולה על ידי רופאיו. ב"שיאה", היא עשויה לתרום את חלקה אף כדי הצלת חיים. הרשומה חיונית איפוא לשם מעקב והמשך מתן הטיפול במטופל. הצורך ליידע את החולה ביחס למצבו הרפואי והטיפול שניתן לו מעוגן בחוק. סעיף 17 לחוק זכויות החולה מחייב מטפל לתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה הרפואית.

           חרף חיוניות ניהולה התקין של רשומה רפואית, אין בכל פגם ברישום להוביל לקביעה של התרשלות מטעם הרופא המטפל. עלינו לזכור כי אין אנו עוסקים בהפרת החובה הקיימת לניהול רשומה רפואית כשלעצמה. ואולם הפסיקה הכירה בכך שמקום בו הניזוק אינו יכול להוכיח את הרשלנות עקב רשומה רפואית שנוהלה באופן לקוי על ידי הנתבע, ניתן יהיה להעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבע מכוח הדוקטרינה של נזק ראייתי. לשון אחרת עסקינן בערעור בדבר תביעת רשלנות. במקרים כגון דא הדין מחייב הוכחת נזק. כמו כן, חייב להיות קשר סיבתי בין הנזק הראייתי לבין העדר היכולת מצד התובע להוכיח רכיב בעוולת הרשלנות (ראו: ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית(12.8.2010)). לכן, לא כל מקרה שבו נתגלו פגמים ברשומה הרפואית של הניזוק יצדיק את הורדת נטל השכנוע מכתפיו והעברתו אל כתפי הצד שמנגד. הליקוי ברישום, אם בחסר אם בסתירה שבו, צריך לגעת "ישירות בסלע המחלוקת" (ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5), 35, בעמ' 45) בשאלה האם הנתבע התרשל אם לאו. היה והעדר הרישום מצוי מחוץ למתחם של הרשלנות המהותית שתביא לחובת הנתבע כי אז אין בכוחו להעלות או להוריד. הסיבה היא כי במצב המתואר כל אשר הוכיח התובע הוא התרשלות ברישום אך לא רשלנות כלפי הנזק של התובע. העדר רישום כשלעצמו אינו מוכיח רשלנות. צא ולמד כי העדר רישום כזה לא יכריע את הכף לטובת התובע בתביעת הרשלנות.

           בענייננו, בית המשפט המחוזי הקפיד בהחלטתו שלא למתוח את החסר ברישום מעבר לגבולותיו בתיק הנדון. בית המשפט המחוזי הציג את הכללים הרלוונטיים לסוגיית העברת נטל ההוכחה עקב חסר ברישום. על יסוד אלה נקבע, כי חלק מן הליקויים עליהם הצביעו המערערים אינם רלוונטיים למחלוקת. כך למשל, ציין בית המשפט המחוזי: "לעניין טענת ב"כ התובעים, לפיה עד לחודש מרץ 1997 לא ניתן לדעת את זהות הרופא שערך את הביקורים - הרי אין מחלוקת בין הצדדים כי לרישומים אלה אין רלוונטיות למחלה ממנה נפטר המנוח. בדומה, גם הטענה כי קיים חוסר התאמה בין דו"ח התרופות (נספח י"א של ת/1) לביקוריו של המנוח במרפאה, אינה רלוונטית לענייננו. מקובלת עליי טענת ב"כ הנתבעים, לפיה משלא הועלתה על ידי התובעים הטענה כי התרופות שנרשמו למנוח לא התאימו לסימפטומים מהם סבל, או שמנעו את הגילוי המוקדם של הגידול הסרטני, אין רלוונטיות לטענה בדבר חוסר ההתאמה" (עמ' 27 לפסק הדין). כמו כן, ההסברים שמצא בית המשפט בפסק דינו לליקויים מסוימים, שקיימים ברשומה לטענת המערערים, מניחים את הדעת ואין בהם כדי להצדיק את העברת נטל השכנוע. בהקשר זה צוין למשל: "לגבי חתימתו של הנתבע מס' 1 על תעודת השחרור מחדר המיון בבית החולים פוריה (נספח י"א2 של ת/1), הוא הסביר כי החתימה והחותמת שלו מופיעות על תעודת השחרור, מפני שהיה עליו לחתום על התעודה בכדי שתתקבל התחייבות מקופת חולים לאומית לכיסוי עלות הביקור בחדר המיון (עמ' 224-225 לפרוט'). הסבר זה נראה לי סביר והגיוני, ולא הופרך על ידי התובעים. כמו כן, ברי שמדובר בתעודת שחרור מחדר מיון מבית חולים פוריה, ואין בחתימתו של הנתבע מס' 1 לשבש עובדה זו" (עמ' 27-26 לפסק הדין). לכל אלה יש להוסיף, שטענת המערערים הגורסת כי עיון ברשומה כמקשה אחת מעלה בוודאות כי המנוח התלונן על כאבי ראש, חולשה ודמם אפי, דווקא מחזקת את המסקנה אליה הגיע בית המשפט המחוזי, לפיה, לא מדובר בקיומם של ליקויים מהותיים ברשומה הרפואית של המנוח שמנעו מהמערערים להוכיח התנהגות רשלנית מצד המשיבים. בית המשפט המחוזי אף קבע את זהותם של הרופאים המטפלים על פי החומר שהוגש לפניו. מסקנתו של בית המשפט הייתה כי בנסיבות המקרה יש לקבל את עמדת המומחה מטעמו לפיה על סמך הנתונים שהתגלו לא התרשלו הרופאים בדרך בה איבחנו את מצבו של המנוח ובטיפול אשר קיבל. יתר על כן, לא ברי שאבחנה מוקדמת היה בה לשנות את התוצאה בפועל לנוכח התפתחות המחלה במקרה הקונקרטי.

           האמור מהווה מענה לטענה בדבר אובדן סיכויי ההחלמה של המנוח, אשר תלויה כמובן בהוכחת הרשלנות בטיפול הרפואי אשר קיבל המנוח מצד המשיבים. לאמור משלא הוכחה התרשלותם של המשיבים ומשלא מצאתי כי יש להעביר את נטל ההוכחה אל כתפיהם הרי שאין מקום לקבל טענה זו.

5.        בסיכומם של דברים, הייתי מציע לדחות את הערעור ללא צו הוצאות בנסיבות העניין.

ש ו פ ט

השופט י' דנציגר:

           אני מסכים.