המוסד לביטוח לאומי נ' ביטוח ישיר-איי.די.איי חברה לביטוח בע"מ ואח'

החלטה

1.התביעה דנן הוגשה מכח ההסכם רב השנים שבין הצדדים, לפיו התובע זכאי לשיבוב.

התובע שילם ומשלם גמלאות לנפגע בתאונת דרכים.

בסופו של יום ולאחר מספר ועדות, נקבעה לנפגע דרגת נכות צמיתה בשיעור של 68% נכות.

אחוזי הנכות הוגדלו מכח תקנה 15. בוועדה הרפואית לעררים של התובע נקבע אפוא כי לנפגע נגרמה נכות צמיתה בשיעור של 100% נכות.

2.הנתבעות ביקשו להורות כי התובע יבדוק את הנפגע על ידי וועדה נוספת, שחבריה לא יהיו זהים למומחים שהרכיבו את הוועדות הקודמות, ושבפניה יעמוד כל החומר הרפואי וכל קביעות הוועדות הקודמות.

בין היתר נטען כי הוועדה התעלמה מעובדות רלבנטיות.

התובע מתנגד לבקשה.

3.דין הבקשה להידחות.

"על מנת שתקום למוסד לביטוח לאומי זכות לשיבוב מאת חברות הביטוח נדרש אמנם קשר סיבתי בין התשלום הגמלאות על-ידו לבין אירוע התאונה, אולם דרישה זו מתקיימת מעת שהביטוח לאומי - במסגרת ענף נפגעי עבודה - משלם גמלאות בגין אירוע התאונה. ודוק: הכוונה היא למקרה שבו כל הגמלאות משולמות לנפגע בגין התאונה, בהתאם לקביעת הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי". (רע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (החלטה מיום 17.03.09) פורסמה במאגרים).

בתי המשפט חזרו לא אחת על תכליתו של ההסכם , היא מניעת התדיינויות משפטיות.

כך נקבע, כי פתיחת פתח להתדיינות בשאלת שיעור הנכות והקשר הסיבתי חותרת תחת תכלית ההסכם (ראו למשל: דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' אררט חברה לביטוח בע"מ ואח' פ"ד ס (4) 132; רע"א 7025/10 מנורה חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי (פסק דין מיום 21.08.11, פורסם במאגרים); רע"א 5123/10, ילנה זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי (פסק דין מיום 21.08.12 פורסם במאגרים)).

4.הכלל הוא איפוא כי קביעות רופא המוסד לביטוח לאומי מחייבות במסגרת ההסכם, אלא שקיימים מקרים נדירים המצדיקים סטייה מכלל זה וזאת כאשר הוצגו נתונים מבוררים אשר יובילו למסקנה אחרת.

הנטל על הטוען לסטייה מהכלל הוא נטל כבד (ראו והשוו: ת"א (שלום ירושלים) 14432/04 המוסד לביטוח לאומי נ' ציון (הראל) חברה לביטוח בע"מ ואח' (פסק דין מיום 28.04.11,פורסם במאגרים)).

5.לאחר שבחנתי את טענות הצדדים נחה דעתי שלא נפל כל דופי בקביעות וועדות המוסד לביטוח לאומי.

ראשית יצויין כי לא נטען כי הוועדות פעלו בחוסר תום לב, וממילא לא הוכח הדבר.

הנפגע נבדק על ידי מספר ועדות רפואיות.

בסעיף 22 לפרוטוקול הוועדה הרפואית לעררים מיום 24.08.11 נכתב כי "הוועדה עיינה בכל התיק, תוצאות בדיקות... וכן בסיכומי וועדות המל"ל".

הנפגע נבדק גם על ידי חברי הוועדה הרפואית לעררים, כמפורט בפרוטוקול הבדיקה.

הוועדה התייחסה גם לשאלת הקשר הסיבתי.