החלטה בתיק בשא 172338/06 - פסקדין

לפני בקשה למחיקת סעיפים 2א', 5ב', 11א'-ג', 12, 13 מכתב ההגנה.

א. רקע עובדתי  

המשיבה הוציאה למבקש פוליסה לביטוח סיעודי "צוות", הכוללת גם כיסוי בגין תגמולי סיעוד. על פי הנטען בכתב התביעה, הפך התובע, במהלך שנת 2002 למבוטח סיעודי עפ"י פוליסת הביטוח.

במכתב דחיית התביעה שנשלח על ידי המשיבה למבקש ביום 2.12.2003 פירטה המשיבה את נימוקי הדחייה כדלקמן:

"... מעיון בתיקו הרפואי של בעלך עולה, כי עוד בטרם הצטרפותו לביטוח בחברתנו הוא ענה על הגדרת מבוטח סיעודי... לפיכך אין מקום להכרה בתביעה ואנו חוזרים ודוחים אותה."

בעקבות דחיית התביעה מן הנימוקים המפורטים לעיל, הוגשה התביעה שלפניי. בכתב ההגנה טענה המשיבה בסעיפים 2א' ו- 5ב', כי המבקש, אשר לא צירף לתביעתו חוות דעת רפואית מנוע מלהוכיח עניין שברפואה; בסעיף 11 א', כי התובע היה ועודנו כשיר לפעול בחיי היום יום ככל אדם אחר; בסעיף 11ב', כי הנזקים ו/או המגבלות הנטענים אינם עולים כדי שינויים לא הפיכים כהגדרתו של מונח זה בפוליסה הנטענת ואינם מקימים אחריות ו/או חבות של הנתבעת; בסעיף 11ג', כי כושר פעולתו של התובע לא נפגע ו/או היה פגום עובר להצטרפותו לביטוח ו/או קודם להוצאת הפוליסה הנטענת, וזאת בשל מחלות ו/או תאונות ו/או פגמים מהם סבל לפני הוצאת הפוליסה הנטענת; בסעיפים 12,13, לאי גילוי ולהסתרת מידע.

מאחר ולטענת המבקש, טענות אלה לא בא זכרן במכתב הדחייה, הוגשה הבקשה למחיקתם של הסעיפים שצוינו בכתב ההגנה. הבקשה נסמכת על הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98, המורה למבטחת לפרט בפני התובע את כל נימוקי הדחייה של תביעתו בהזדמנות הראשונה, ואם לא עשתה כן לא תוכל להעלות נימוקים נוספים.

בתגובתה מסכימה המשיבה למחוק את סעיפים: 11א' (באופן חלקי על ידי השמטת המילים "היה ועודנו"), 12 ו- 13, ואולם היא מתנגדת למחיקת יתר הסעיפים, לאור טענתה, כי הואיל ומדובר בתביעה מתחדשת, הרי שבכל הקשור לתקופה שלאחר חודש דצמבר 2003 כתב ההגנה מהווה את ההזדמנות הראשונה שהייתה למשיבה להתייחס לתביעתו של המבקש. 

ב. המסגרת הנורמטיבית

סעיפים 60-62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, מקנים למפקח על הביטוח סמכויות רחבות לברר ולדון, בתלונות הציבור. המפקח על הביטוח מוסמך להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ובין היתר, להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח (ראה: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח , פ"ד נה(3) 625, 640-642).   

הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 קובעת:-

"3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע" זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו...

4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותו לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב."

הנחיה זו הושלמה, במסגרת הנחייה, מאוחרת יותר, מיום 29.5.2002, שם נאמר, כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים, מעבר, לאלו שהובאו לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק במקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או באם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו נדחתה התביעה.

אישור בדבר תקפן המחייב של הנחיות המפקח על הביטוח, התקבל אך לאחרונה בפסק דינו של בית המשפט העליון ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (פורסם במאגר המשפטי נבו).

בפסק הדין דחה כבוד השופט א' רובינשטיין את בקשת רשות הערעור שהגישה המבטחת, ואימץ את החלטת המחוזי, לפיה מוסמך, המפקח על הביטוח להתערב,  ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ולהורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח.

נקבע, כי:-

"הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט."