החלטה בתיק בשא 164379/06 - פסקדין

מבוא

1.         בפני תביעת התובע כנגד הנתבעת בגין תגמולי ביטוח המגיעים לתובע לטענתו, על פי פוליסת ביטוח מנהלים שהוציאה הנתבעת לתובע (להלן: " הפוליסה").

2.         התביעה הוגשה בעקבות אובדן כושר ונכויות לצמיתות שנותרו לתובע לטענתו, בעקבות תאונה שארעה ביום 8.2.02 (להלן: " התאונה").

3.         יובהר כי התובע זכאי לתגמולי ביטוח בכפוף לכך כי נגרם לו אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות.

4.         בעקבות התאונה אושפז התובע בבית החולים מאיר בכפר סבא עד ליום 19.2.03. התובע הועבר להמשך אשפוז בבית החולים לוינשטיין וזאת עד ליום 19.3.02. בהמשך אושפז התובע אשפוז יום בבית החולים לוינשטיין וזאת עד ליום 3.6.02.

5.         התאונה הוכרה על ידי המל"ל כ"תאונת עבודה", כהגדרתה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה - 1995, לאחר שנקבעו לתובע נכויות זמניות בשיעורים שבין 100% ל- 60% ממועד התאונה ועד ליום 30.6.04. בהחלטת הועדה הרפואית מיום 31.10.04 נקבעו לתובע נכויות צמיתות כדלקמן:

37% נכות בתחום האורתופדי.

10% נכות בתחום הכירורגי.

10% נכות בתחום הריאות.

10% נכות בתחום הפסיכיאטרי.

סה"כ 54% נכות במעוגל.

לאחר הפעלת תקנה 15 נקבעה לתובע נכות לצמיתות בשיעור של 79%.

6.         התובע לא צירף לתביעתו חוות דעת רפואיות.

7.         ביום 18.4.04 הגיש התובע את ראיותיו. במסגרת ראיותיו צירף התובע את דו"חות הועדות הרפואיות שקבעו לו נכויות זמניות בלבד, שכן נכותו הצמיתה של התובע נקבעה בשלב מאוחר יותר.

8.         ביום 25.10.04 הגישה הנתבעת את ראיותיה, לרבות חוות דעתו החיתומית של ד"ר חיים פרלוק ואת חוות דעתו של ד"ר וייס אורתופד.

9.         ביום 2.4.06 הגיש התובע את חוות דעתו החיתומית של ד"ר עודד שראל.

10.       הנתבעת דחתה את תביעת התובע ממספר טעמים. לטענת הנתבעת, התובע הסתיר ממנה את מצבו הרפואי עובר לתאונה שאם לא כן לא היה ניתן כיסוי לאובדן כושר עבודה ושחרור מתשלום פרמיות ובאשר לביטוח חיים, היה התובע מתקבל בתוספת פרמיה. הוסיפה וטענה הנתבעת כי התובע אינו מצוי באובדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה. הוסיפה וטענה הנתבעת בכתב הגנתה כי התובע מנוע מלהוכיח כל עניין שברפואה מאחר ולא צירף חוות דעת רפואית ועל כן תביעתו אינה מגלה עילה ודינה להידחות על הסף.

11.       בין לבין, ניהלו ב"כ בעלי הדין משא ומתן לפשרה ואף פנו לבית המשפט בבקשות למתן אורכות למיצוי המו"מ. בסופו של יום, כשל המו"מ.

נשוא הדיון