החלטה בתיק א 68546/03

מונחת לפני בקשה להורות על מחיקת סעיפים מכתב ההגנה.

עסקינן בתביעה כספית לפיצוי התובעת על פי נספח אובדן כושר עבודה בפוליסה לביטוח חיים אשר הונפקה על ידי הנתבעת.

לטענת התובעת, יש למחוק הסעיפים: 1(א), 1(ב), 1(ה), 5(ב), 5(ד), 9(ב), 13, 14(ב), 14(ד), 14(ה), 15, 16, 17, 18 (ד-ז) מכתב ההגנה שעניינם לא הופיע במכתב הדחייה מטעם הנתבעת.

במכתב הדחייה מיום 20.6.04, נימקה הנתבעת את התנגדותה לשלם לתובעת תגמולים בגין הפוליסה בכך שהתובעת לא נמצאה במצב של אי כושר מוחלט, מעל 75% כמותנה בתנאי הביטוח וכי מוגבלותה היא כ-20% לכל היותר.

בכתב ההגנה הוסיפה הנתבעת נימוקי דחייה נוספים.

לטענת התובעת, הנחיות המפקחת על הביטוח בעניין זה ברורות ומחייבות את חברת הביטוח לפרט את כל נימוקי הדחייה "בהזדמנות הראשונה" שיש לה, קרי, במכתב הדחייה.

הנתבעת טוענת שהתובעת חרגה ולא עמדה בהנחיות המפקח על הביטוח, שקיבלו בפסיקה תוקף משפטי מחייב ועל כן יש להורות על מחיקת הסעיפים המבוקשים בכתב ההגנה.

הנתבעת מנגד טוענת כי יש לדחות הבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, שכן אין מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיות המפקח על הביטוח, כאשר מדובר בתניה המחריגה בפוליסה את הכיסוי הביטוחי באופן מפורש וגלוי.

(העדר עילה - סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף).

עוד טוענת הנתבעת, כי טענות בדבר עילת תביעה שטרם התגבשה, אין צורך ואין חובה להעלות במסגרת מכתב  הדחייה שכן הפסיקה בעניין זה ברורה ומחייבת.

(אובדן כושר עבודה - עילה שמתחדשת מדי חודש).

התובעת מפרטת בסיכומיה לתגובה לבקשה את אי עמידתה של התובעת בחובת הגילוי בכוונת מרמה, ובכך הפרה התובעת חובתה על פי דין ותנאי הפוליסה ואין למנוע מהנתבעת להעלות טענה משפטית בעניין זה לראשונה בכתב ההגנה.

הנתבעת טוענת, כי מסירת ההודעה על ידי התובעת היתה מאוחרת על פי הפוליסה וכי התובעת הפרה חובתה בהמצאת הדרוש להוכחת חבותה של הנתבעת. טענות אלו הועלו על ידי הנתבעת במכתבים לתובעת עובר למכתב הדחייה.

בסיום סכומיה טוענת הנתבעת כי טענות בדבר "אשם תורם" וחובת הקטנת הנזק, הינן טענות משפטיות שמקומן הטבעי בכתב ההגנה ועל כן אין להורות על מחיקתן.

דיון

הסוגיה בדבר המשמעות שיש ליתן להנחיותיו של המפקח על הביטוח, הוכרעה בת.א. (חיפה) 739/01, בש"א 12838/02 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, דינים מחוזי לג (7) 410 על ידי כב' השופט כהן (להלן: פס"ד גידולי שדה).

כב' השופט כהן קבע בפסק הדין הנ"ל, כי יש ליתן להנחיית המפקחת את מלוא התוקף בכפוף לשני סייגים:

"מבלי לנסות לקבוע רשימת מקרים סגורה, נראה לי כי בשני המקרים הבאים יהיה קשה להתחיל הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת על הביטוח:

א)        במקרה בו מדובר בעובדה, שנקבעה למבטח לאחר שהמבטח דחה את תביעת המבוטח, והמבטח לא יכול היה לדעת העובדה שנתקבלה עת פעל לבירור חבותו;

ב)        מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח".