החלטה בתיק א 60217/06

כללי

1.                   בפני בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי המשיבה.

2.                   עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים שמספרן  1053588-8 ו/או 879805-0, בגין נכות.

3.                   מעיון בכתב התביעה עולה כי המבקשת, ילידת 1960, אובחנה כסובלת ממחלת סרטן השחלות ועברה ניתוחים וטיפולים כימותרפים ולאחר פרוץ מחלת הסרטן ובעקבותיה, החלה המבקשת לסבול מדיכאון כרוני.

המבקשת פנתה למוסד לביטוח לאומי, לענף ביטוח נכות, אשר קבע כי למבקשת דרגת אי כושר יציבה בשיעור 75%, כאשר קצבת הנכות נקבעה על 100% ( שיעור הקצבה הוא לפי שיעור דרגת אי הכושר, למעט בדרגת אי כושר בשיעור 75% המזכה בקצבת נכות מלאה) וכן 55% נכות רפואית.

טענות המבקשת

4.                   המשיבה דחתה את תביעת המבקשת לתגמולי ביטוח וביום 17.10.06 הודיעה המשיבה למבקשת באמצעות סוכן הביטוח כי:

" שלום רב,

קיבלנו פרוטוקול מל"ל מעיד על נכות ממחלה ועל סמך פרוטוקול זה לפנים משורת הדין שילמנו למבוטחת לפי סעיף 9 לנספח 162. הואיל ולא מדובר בנכות תאונתית מכוסה אך ורק נכות מתאונה ולא ממחלה, לא נפתחה תביעת נכות ולא מגיע למבוטחת פיצוי בגין נכות תאונתית".

5.                   המשיבה אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים לתביעת המבקשת, מקום שלא הועלו לראשונה במכתב הדחייה הראשוני.

לטענת המבקשת, " בנקל ניתן לראות, כי במכתב הדחייה, לא טענה המשיבה דבר לעניין מצבה הרפואי של המבקשת, לא העלתה טענה מסוג התיישנות או אשם תורם או טענות בדבר דרך חישוב שיעור תגמולי הביטוח. לאחר שהוגש כנגד המשיבה כתב התביעה ..., הרחיבה לפתע המשיבה את חזית טענותיה ולא היססה לבחול בטענות שאין להן כל זכר במכתב הדחייה וכי לא בעטיין דחתה את תביעת המבקשת".

באשר לטענת ההתיישנות, טוענת המבקשת, כי המשיבה לא העלתה טענתה זו בהזדמנות הראשונה ובמסגרת מכתב הדחייה.

באשר לטענה בדבר אי צירוף חוות דעת רפואית, טוענת המבקשת כי המשיבה לא חלקה על מצבה הרפואי של המבקשת במסגרת מכתב הדחייה.

באשר לטענה ביחס לדרך חישוב אחוזי הנכות, טוענת המבקשת כי המשיבה לא העלתה כל טענה בדבר חישוב הנכות הרפואית של המבקשת וכי זה מצריך תיאום לטבלת אחוזי נכות.

באשר לטענה בדבר אשם תורם, טוענת המבקשת כי המדובר בטענה אשר טומנת בחובה טענות עובדתיות גרידא אשר יש להעלותן בהזדמנות הראשונה במסגרת מכתב הדחייה.

טענות המשיבה

6.                   המשיבה מתנגדת לבקשה.

לטענת המשיבה, " ... בקשתה של המבקשת מסתמכת על תכתובת אלקטרונית פנימית המשיבה לבין סוכן הביטוח של המבקשת. אין ולא הומצא 'מכתב דחייה' שנשלח למבקשת עצמה. אין לראות בתכתובת אלקטרונית פנימית משום 'מכתב דחייה' רשמי אליו נתכוון המפקח על הביטוח".

המשיבה ממשיכה וטוענת כי " ...מנספח א' לבקשה עולה כי, הלכה למעשה, המבקשת לא הגישה כלל תביעה לנכות תאונתית כנגד המשיבה. בנספח א' צוין אישור התביעה שהוגשה על סמך נספח 162, שאיננו רלוונטי לתובענה זו, ונרשם לגבי הנכות כי 'לא נפתחה תביעת נכות'. באין תביעה כנגד המבקשת אין ולא יכול להיות מכתב הדחייה".

זאת ועוד, טוענת המשיבה כי המבקשת " ...מערבת מין שבאינו מינו. את התכתובת על תביעה על בסיס כיסויי מסוג א', מציגה היא כמכתב דחייה באשר לכיסוי ביטוחי מסוג ב'. במצב דברים זה לא עולה כלל השאלה, מן ההיבט המשפטי, מה ניתן להעלות כטיעוני דחייה בכתב ההגנה בתובענה הנידונה".