החלטה בתיק א 20022/08

בפני בקשה מטעם התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה.

מ ב ו א

1. עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בסך של 23,169 ש"ח מכח פוליסת ביטוח מס' 014027397 (להלן:"הפוליסה"), שכללה, בין היתר, כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה.

2. על פי הנטען בכתב התביעה,  התובע מצוי באובדן כושר עבודה מלא מחודש אוקטובר 2004 ואינו מסוגל לשוב לעבודתו או לכל עבודה מתאימה אחרת.

3. התובע פנה אל הנתבעת לשם מימוש זכויותיו על פי הפוליסה והאחרונה השיבה
במכתבה מיום 21.01.07 (להלן:"מכתב הדחייה") כי היא דוחה את תביעתה וכלשון מכתב הדחייה:

" ...  עפ"י בדיקה רפואית שנערכה ע"י מומחה תעסוקתי מטעמינו עולה כי אינך נמצא באובדן כושר עבודה מלא (75% ומעלה) כהגדרתו בפוליסה, והינך מסוגל לשוב לעבודה משרדית בהיקף של 50% משרה וזאת כבר מחודש אוקטובר 2005... "

טענות הצדדים

4.      לטענת התובע, יש למחוק את סעיפים 24 ו- 25 מכתב ההגנה, שכן, בהם מועלות לראשונה טענות אשר לא הועלו על ידי הנתבעת לפני מועד הגשת כתב התביעה. הטענות עוסקות בהפרת חובת הגילוי באשר למצבו הרפואי של התובע, מקור מחלות התובע במועד שלפני תאריך תחילת הביטוח וכן טענות לענין הקטנת הנזק.      

5.      לטענת התובע, העלאת הטענות המפורטות, אשר לא בא זכרן במכתב הדחיה, מהווה סטייה מהוראות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 ומיום 29.5.02 ולפיכך יש להורות על מחיקת הטענות הנ"ל מכתב ההגנה.

6.      הנתבעת מתנגדת לבקשה למעט העדר התנגדותה למחיקת סעיף 24 א. 

7.      באשר ליתר הסעיפים, הנתבעת טוענת כי אין מניעה להעלות טענות המבוססות על מרמה מצד המבוטח בכל שלב. הנתבעת לא מתנגדת למחיקת סעיפים 24.ב-24.ה בכל הקשור לטענות שאנן מבוססות על מרמה, אך מתנגדת למחיקתם  ככל שהם נוגעים לטענות המבוססות על מרמה מצידו של התובע.

8.      באשר לסעיף 24 ו, הנתבעת טוענת כי מעבר לעובדה שהוא מבוסס על טענות מרמה מצד המבוטח, הרי שמדובר גם בהפרת חובה למסור מסמכים  גם לאחר חודש ינואר 2007, מועד מכתב הדחייה.

9.      באשר לסעיף 25 לכתב התביעה, הנתבעת טוענת כי מדובר בטענה הנוגעת לגובה הנזק, המוכחש לכשעצמו, ולהקטנתו ולא בשאלת כיסוי ביטוחי עפ"י הפוליסה. 

10.   הנתבעת טוענת בנוסף כי יש לדחות את הבקשה בהעדר תצהיר.

ד י ו ן

11.  סעיפים 60-62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, מקנים למפקח על הביטוח סמכויות רחבות לברר ולדון בתלונות הציבור. המפקח על הביטוח מוסמך להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח, ובין היתר, להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח (ראה: בג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח , פ"ד נה (3) 625, 640-642).   

12.  בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.1998 התייחסה המפקחת לחובתה של חברת הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן:

"3.      מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו.