החלטה בתיק א 16120/05

א.         רקע

            התובע בוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח חיים שמספרה 100308831 הכוללת נספח אבדן כושר עבודה ("שמש").

            לטענת התובע, קביעות המוסד לביטוח לאומי באשר לנכות התובע מחייבות את הצדדים לפי האמור בפוליסת הביטוח, טענה אותה אין הנתבעת מקבלת.

            לשם בחינת מחלוקת פרשנית זו באופן מקדמי ועל מנת שניתן יהיה להתוות המשך ניהול התיק, הסכימו הצדדים להגיש סיכומים לטענה זו. כן הוסכם, כי ככל שיקבע כי קביעות המל"ל אינן חלות, ימנה ביהמ"ש מומחים מטעמו מבלי לפגוע בחוו"ד הצדדים.

ב.         הגדרות הפוליסה

            (1) טענות התובע

            התובע טען, כי הינו עו"ד במקצועו הסובל מבעיות בריאותיות בתחום הנפשי והנוירולוגי וכי המל"ל קבע נכותו הכללית בשעור 75%, תחילה זמנית מ-29/3/03 עד 31/7/05 ולאחר מכן באותו שיעור לצמיתות.

            כאמור, לטענת התובע קיימת זיקה הדוקה בין קביעת המל"ל ותשלומיו לבין הפוליסה בהיותה מרכיב בגובה הפיצוי שישולם לתובע לפיה וזאת לפי סע' 5(ב) לנספח שמש הקובע:

            "במקרה והמבוטח איבד את כושר העבודה עקב אחד המקרים המפורטים בסע' קטן (א)(5) או (6), שבהם יהיה המבוטח זכאי לפיצוי לפי נספח זה, ישולם למבוטח סכום הפיצוי החודשי בניכוי כל גימלה לה יהיה זכאי מכל גורם אחר לרבות גורם ממשלתי או ממלכתי, קרנות פנסיה והמוסד לביטוח לאומי..."

            סעיף 5 כותרתו "הגבלת אחריות החברה". סעיף (א)(5) מתייחס לפעולות חבלה או מלחמה או פעולות צבאיות וכיוצ"ב כאשר סע' הגבלת האחריות לא יחול על פעולות שכאלה שהיו מצומצמות בהיקפן ונמשכו פחות מ-48 שעות ואילו סעיף (א)(6) מתייחס להתקוממויות אזרחיות שנמשכו יותר מ-48 שעות כשאז לא יכוסו גם הפגיעות שארעו במהלך 48 השעות הראשונות.

            סע' 6(א) לפוליסה שכותרתו "הגבלת סכום הפיצוי" קובע:

            "אם מבוטח זכאי או היה זכאי אילו בוטח על פי חוקי המוסד לביטוח לאומי לתשלום מאת המוסד לביטוח לאומי בגין אי כושר עבודה מלא ואף אם לא מימש את זכאותו לקבלת תגמולים, ינוכה מהפיצוי החודשי, הסכום המגיע לו על פי חוקי הביטוח הלאומי, ...אולם הפיצוי החודשי לאחר הפעלת הניכוי על פי סעיף קטן זה לא יפחת מ- 30% מהפיצוי החודשי המלא על פי הפוליסה או 30% מהפיצוי החודשי החלקי על פי סעיף 10 להלן לפי המיון".

            תנאי הנספח המקורי שונו במסגרת הנספח לפוליסה באופן שבוטל סע' 6(א) (האמור לעיל).

            סע' 4(א)(1) המקורי המתיחס לזכאות לפיצוי חודשי למי שנשללה ממנו בשעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע בו עסק עד קרות מקרה הביטוח או ב-12 החודשים שקדמו לו אף הוא בוטל ובמקומו נוסח הנוסח הבא:

            "עקב מחלה או תאונה (להלן: "מקרה הביטוח") נשלל ממנו - בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע שבו עסק במפורט בהצעת הביטוח עד לקרות מקרה הביטוח ושבעקבותיו נבצר ממנו לעסוק בכל מקצוע או עיסוק בו עבד ב- 5 השנים שקדמו למועד אותה מחלה או תאונה".

            כמו כן הוסכם כי:

"1.        במקום סעיף 10(א) יבוא:

            המבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה באופן חלקי אם מתקיימים בו תנאי הזכאות לפיצוי חודשי ו/או שחרור מתשלום פרמיות המפורטים בסעיף 4 בשיעור של 25% או יותר, ובתנאי שהמבוטח הוכר כבעל נכות זמנית או נכות קבועה ע"י המוסד לביטוח לאומי:.

2.         סעיף 10(ה) מבוטל.