גור נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

1.בפני תביעה כנגד החלטת הנתבע מיום 4.1.11, אשר דחתה את תביעת המערער לגמלת נכות לנכויות זמניות לתקופה מ- 16.2.08 ועד 1.5.09 וכן כנגד קביעת הנתבע את הסכום שעל בסיסו תחושב גמלת הנכות הזמנית והצמיתה.

הנתבע נימק את קביעתו באשר לשלילת חלק מתשלום גמלת הנכות עבור הנכויות הזמניות בהתבסס על סעיף 296(ב) לחוק הביטוח הלאומי ( נוסח משולב ) התשנ"ה – 1995 ( להלן: "החוק")

2.במסגרת הדיון המוקדם שהתקיים ביום 2.9.12 קיבל הנתבע את טענות המערער לענין הסכום שעל בסיסו בוצע החישוב של גמלת הנכויות וכן התשלום שבוצע לתובע לאחר הגשת התביעה ביום 28.5.12 על ההפרשים שתבע כאמור.

כך למעשה נותרה בין הצדדים מחלוקת אחת , הדרושה הכרעתי והיא האם כדין החליט הנתבע שלא לשלם לתובע גמלת נכות מעבודה ( זמנית וקבועה) לתקופה מ-16.2.08 ועד 1.5.09, בטענת שיהוי על פי סעיף 296(ב) לחוק.

הצדדים ביקשו הכרעת מותב זה בדרך של סיכומים בכתב במסגרת הדיון המוקדם .

3.ואלו עיקרי העובדות אשר אינן שנויות במחלוקת והרלבנטיות להכרעתי זו :

א.התובע שימש כשחקן כדורגל בקבוצה בבאר יעקב. ביום 16.11.07 במהלך משחק ליגה נפגע התובע בברך ימין.

ב.אין מחלוקת על פגיעתו וכן על גובה הנכויות שנקבעו לו כתוצאה מפגיעה זו.

ג.ביום 16.7.08 הגיש התובע תביעה להכרה בתאונה כתאונת עבודה ולתשלום דמי פגיעה.

ד.ביום 6.10.08 דחה המשיב את תביעת התובע. התובע ערר על החלטה זו ורק ביום 21.6.09 שנה וחצי לאחר התאונה הכיר הנתבע בתאונה כפגיעה בעבודה . במסגרת ההכרה דחה הנתבע את דמי הפגיעה על פי הוראות סעיף 296.

ה.התובע הגיש ערעור על החלטה זו של הנתבע לאי תשלום דמי הפגיעה ונקבע בפסק דין שניתן להסכמת הצדדים כי במידה ויועברו על ידי התובע תוך 45 יום תעודות אי כושר לא יעלה הנתבע טענת שיהוי מכוח סעיף 296(ב) לחוק הביטוח הלאומי.

ו.אין חולק כי תעודות אי הכושר הועברו לנתבע במועד ושולמו לתובע דמי הפגיעה.

ז.לאחר שהכיר התובע בתובע הגיש התובע תביעה לקביעת דרגת נכות ביום 5.5.10. ביום 21.6.10 קבעה ועדה רפואית את דרגת נכויותיו . על קביעה זו הוגש ערעור לועדה לעררים אשר קבעה נכויות זמניות ונכות צמיתה למערער כדלקמן: נכויות זמניות – 50% מ- 16.2.08 ועד 3.6.08, 100% מ- 4.6.08 ועד 30.9.08, 30% מ- 1.10.08 ועד 31.12.08 . החל מיום 1.1.09 נקבעה לתובע נכות קבועה של 20%.

ח.ביום 4.1.11 שלח הנתבע לתובע מכתב שקבע כי מאחר הוא הגיש את התביעה לקביעת דרגת נכות רק ביום 1.5.10 אזי תשולם לו גמלה בהתאם להוראות 296(ב) החל מיום 1.5.09 ועל יתרת התקופה הקודמת בה נקבעו לו נכויות זמניות וקבועות לא תשולם הגמלה.

4.התובע טוען כי לא השתהה בהגשת התביעה והסיבה היחידה בגינה הוגשה התביעה באיחור ,כביכול, היתה בעקבות התנהלות הנתבע, אשר השתהה באישור התביעה . התובע טוען כי דחיית התביעה ב- 6.10.08 ואישורה רק כ- 9 חודשים אחרי היא זו שמנעה מהתובע להגיש במועד את תביעתו לגמלה.

בענין זה מפנה התובע לפס"ד כץ אשר קבע כי השתהות המוסד בהכרה בתביעה לגמלה המונעת בעד המבוטח הגשת תביעה נוספת לגמלה התלויה בהכרה הראשונית, מצדיקה כי לא יתחשבו בתקופת השיהוי.

בנוסף נטען כי הנתבע במסגרת תיק התביעה לדמי הפגיעה התחייב כי לא יעלה את טענת השיוהי מכוח סעיף 296(ב) וכי ישולמו לתובע הגמולים המגיעים לו, ולטעמו התחייבות זו כוחה יפה גם למחלוקת המצויה בפני בית הדין.

מנגד טען הנתבע כי סעיף 296(ב) והפסיקה קבעו כי אם הוגשה תביעה אחרי 12 חודשים וקיימת זכאות לגמלה זו תשולם לא מעבר ל12 החודשים שתכפו לחודש שבו הוגשה התביעה ומשלשון החוק ברורה ואינה משאירה מקום לשיקול דעת יש לדחות את התביעה. הנתבע אף טען כי לא ניתן להגיש תביעה לנכות בטרם ההכרה בתביעה ויכול היה התובע להגיש תביעתו במועד.

כמו כן נטען כי על פי הלכת פריג' שאומצה בשורה של פסקי דין , באם מוגשת תביעה לגמלה לאחר המועד בו נוצרה העילה מוגבלת הזכאות לתשלום למפרע כפי הקבוע בחוק.