גבאי נ' המוסד לביטוח לאומי

פסק דין

העובדות העיקריות וטענות הצדדים

עניינו של ערעור זה בהחלטת הוועדה הרפואית לעררים (נכות כללית) מיום 14.8.12 (להלן: הוועדה), אשר קבעה כי למערערת נכות בשיעור 30% בגין בצקות ברגליים, לתקופה שמיום 18.12.10 ועד ליום 31.8.11. למערערת נקבעו נכויות נוספות במסגרת אותה ועדה, שאינן עומדות לדיון בערעור זה.

לטענת המערערת, בהחלטת הוועדה נפלו פגמים. טענותיה העיקריות של המערערת, במסגרת נימוקי הערעור ובדיונים שנערכו, הן כדלהלן:

הוועדה לא נימקה כראוי מדוע קבעה בגין הבצקות ברגליים נכות זמנית בלבד, וכן לא נימקה את תקופת הנכות.

המערערת הציגה בפני הוועדה חומר רפואי נרחב של מומחים בתחום כלי הדם, האורטופדיה והרפואה התעסוקתית. בכלל זה, הוצגו מסמכים מאת ד"ר ערן ויינמן, יועץ כלי דם ופרופ' אהרון הופמן, מומחה לכירורגיית כלי דם. בהרכב הוועדה נפל פגם, בכך שהוועדה התכנסה בהרכב שלא כלל מומחה מתאים לתחום.

המערערת נבדקה על ידי רופא פנימי. רופא זה אינו מתמחה בבעיותיה הרפואיות של המערערת, השייכות לתחום רפואי נפרד של כירורגיית כלי דם. המערערת אף הגישה לבית הדין סילבוס להתמחות בכירורגיית כלי דם, של ההסתדרות הרפואית בישראל, להוכחת טענתה כי מדובר בתחום התמחות של כירורגיה ולא של רפואה פנימית.

המשיב התנגד לעמדת המערערת מן הנימוקים העיקריים הבאים:

הוועדה התכנסה בהרכב ראוי, הרופא שישב בוועדה הינו רופא מומחה פנימי ואין הפסיקה דורשת כי בוועדה ישב מומחה לכל תת התמחות. כלי דם מהווה תת התמחות של רפואה פנימית.

המערערת לא הציגה חוות דעת רפואית ערוכה כדין של מומחה מתחום כלי דם. לפיכך, הוועדה אינה חייבת לכלול בהרכבה מומחה כאמור ודי בבדיקת רופא פנימי.

במהלך הדיונים המוקדמים הושגה הסכמה חלקית בין הצדדים, לפיה יש להשיב את עניינה של המערערת לוועדה על מנת שתשקול ותנמק לעניין הבצקות ברגליים את זמניות הנכות ואת תקופת הנכות שנקבעה. הצדדים נותרו חלוקים בשאלה האם על הרכב הוועדה לכלול מומחה בתחום כלי הדם ולחלופין על הוועדה להתייעץ עם מומחה כאמור, או שמא די בהרכבה הנוכחי.

דיון והכרעה

במסגרת ערעור על החלטות ועדות רפואיות לעררים, מוסמך בית הדין לדון בשאלות משפטיות בלבד. במסגרת זו, על בית הדין לבחון אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים וכיו"ב (עב"ל 10014/98 יצחק הוד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 213 (1999)).

תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד - 1984, קובעות כי ועדה רפואית לעררים מורכבת מ"שניים או שלושה רופאים, בהתאם להחלטת רופא מוסמך, אותם בחר מבין הרופאים אשר שמותיהם כלולים ברשימת חברי ועדות רפואיות לעררים..." (סעיף 19). עוד יש להפנות לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (סמכויות ועדה רפואית לעררים וועדה לעררים), התשמ"ד – 1984, הקובעות כי "לצורך מתן החלטה רשאית ועדה רפואית לעררים... לבקש מיועץ שיגיש לה חוות דעת על סמך מסמכים רפואיים ותוצאות בדיקות אחרות שהובאו בפניו" (סעיף 7).

הפסיקה קבעה כי די בכך שהמומחה בהרכב יהיה בעל מומחיות בתחום הרחב של הפגימה ואין הכרח כי בהרכב הוועדה יימנה דווקא מי שיש לו תת התמחות בנושא הספציפי העומד לדיון, שכן "אין כל אפשרות, ואין כל הצדקה לכלול בוועדה מומחים בתחום צר וספציפי, שהרי אין לדבר סוף" (דב"ע שן/19-1 המוסד לביטוח לאומי – בריטפלד אלגריה, פד"ע כא 485).

עם זאת, בהתחשב בהתפתחויות שחלו בתחומי הרפואה, הבהירה הפסיקה כי "רשאית הועדה לפי שיקול דעתה, להתייעץ עם מומחה ספציפי בתחום צר יותר, אם מצאה לנכון לעשות כן ותלונות הנפגע מצדיקות זאת – הכל מכוח סמכותה לפי תקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). שיקול דעתה של הועדה הרפואית בנושא זה יהיה כפוף לביקורת שיפוטית" (עב"ל 425/99 המוסד לביטוח לאומי - סעדיה יהודה, פד"ע לו 186, ובהתאמה לענייננו בנוגע לנכות כללית). עוד הובהר באותו פסק דין כי בתחומי רפואה, שאין כיום מחלוקת שלגביהם נדרשת מומחיות מיוחדת כמו קרדיולוגיה או כירורגית כף היד, יש מקום להיוועץ עם מומחים מתחומים ספציפיים אלה, וחובת ההיוועצות קיימת גם ככל שהמבוטח המציא לוועדה חוות דעת שניתנה על ידי מומחה בתחום הספציפי.

במקרה זה, המערערת לקתה בסרטן צוואר הרחם וכתוצאה ממנו בלימפדמה (בצקת לימפטית) ואלפנטיאזיס (הגדלה של העור ורקמות החיבור בשל חסימה של כלי לימפה). למרות שבעיותיה הרפואיות של המערערת הן, לכאורה, מתחומי הגניקולוגיה, אונקולוגיה, כירורגיית כלי דם ואורטופדיה - הרכב הוועדה כלל רופא פסיכיאטר ומומחה לרפואה פנימית, ואלו לא התייעצו עם מומחה אחר כלשהו. תשובת המשיב לכך הייתה כי כירורגיית כלי דם הינה תת התמחות של רפואה פנימית, אך טענה זו לא גובתה באסמכתא כלשהי ועומדת בסתירה לתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג – 1973 המגדירות "כירורגיית כלי דם" כמומחיות העומדת בפני עצמה (ובכל מקרה – כחלק מהמקצועות הכירורגיים ולא הפנימיים).

לאור זאת, צודקת המערערת כי נפל פגם בהרכב הוועדה. כיוון שהמערערת לא ביקשה את החלפת ההרכב כולו, יש להוסיף להרכב הוועדה מומחה בתחום כירורגיית כלי דם, ולחלופין על הוועדה בהרכבה הנוכחי להיוועץ עם כירורג כלי דם.

פגם נוסף בהחלטת הוועדה נוגע לכך שלא התייחסה באופן ספציפי לטענות המערערת ולמסמכים שהוגשו על ידה אלא רק קבעה, לאחר פירוט ממצאי הבדיקה, כי "לאחר עיון בתיק ובספר תקנות התובעת קיבלה את המקסימום... לכן דוחה את הערר". עם זאת, הוועדה לא נימקה מדוע קבעה – בנוגע לבצקות – נכות זמנית בלבד, ומדוע קבעה את תקופת הנכות הזמנית כפי שקבעה.

סוף דבר – הערעור מתקבל. עניינה של המערערת יוחזר לוועדה, על מנת שלהרכבה יתווסף מומחה בכירורגיית כלי דם, ולחלופין לצורך היוועצות עם מומחה כאמור (הבחירה בין שתי האפשרויות תיעשה על ידי הוועדה עצמה). הוועדה תשקול שנית את הנכות בגין בצקות ברגליים; ככל שתסבור כי יש להעניק נכות זמנית להבדיל מיציבה - תנמק זאת וכן תנמק את תקופת הזמניות. החלטת הוועדה תהא מפורטת ומנומקת. המערערת ובא כוחה יוזמנו לטעון בפני הוועדה.