איאסו נ' הראל חברה לביטוח

פסק דין

1.בפני תביעה לתגמול ביטוח.

התובעת רכשה פוליסה לביטוח בריאות מהנתבעת בינואר 2002. מספר הפוליסה 763017-1.

נכללו מספר סיכונים בפוליסה, ועל פי נספח 804, הנתבעת נתנה "כיסוי מורחב לכל הניתוחים". באותו נספח צויין במפורש: "פיצוי חודשי למקרה אובדן כושר עבודה – 2,030.4 ₪".

ביום 19.6.07 עברה התובעת ניתוח לכריתת גידול בשד ימין, וכן לכריתת גוש בבלוטת המגן.

לתובעת נקבעה קצבת נכות זמנית ע"י המוסד לביטוח לאומי, בשיעור של 100%, החל מיום 10.6.07 עד ליום 1.3.08, ונכות בשיעור של 75% עד 31.8.09.

לכן, התובעת טוענת שהיא היתה באבדן מוחלט של כושר עבודה במשך 15 חודשים, כתוצאה מביצוע הניתוח, ומכאן תביעתה.

2.התובעת פנתה לנתבעת לפצות אותה עפ"י הפוליסה.

ביום 17.7.08 דחתה הנתבעת את התביעה בטענה ש"אין לך כל פוליסה לביטוח חיים בחברתנו, וממילא אין גם כל כיסוי למצב זה".

אולם ב-22.9.08 (לאחר שהתובעת לא השלימה עם תגובתה הראשונה), אישרה הנתבעת קיום של פוליסת בריאות, אולם לטענתה אין לתובעת כיסוי לאובדן כושר עבודה.

רק כאשר התערב עורך דין מטעם התובעת, נאלצה הנתבעת להודות בקיום הכיסוי לאובדן כושר עבודה.

בשלב מאוחר יותר, הנתבעת התגוננה בטענה שסוג הניתוח שעברה התובעת אינו מצדיק אובדן כושר עבודה.

כמו כן, טענה הנתבעת כי היה צורך לקבל אישור מראש של הנתבעת על מנת לזכות לכיסוי.

3.צר לי לקבוע כי מדובר בסדרה של תירוצים שונים אשר כל מטרתם היתה להתחמק מהתמודדות עניינית מול עתירת התובעת.

למשל, עולה בבירור מתנאי הפוליסה כי אישור הניתוח מראש ע"י הנתבעת רלבנטי רק למקרה בו תובע המבוטח תגמולי ביטוח עפ"י סעיף 2, של הפוליסה – ולא במקרה של פיצוי בגין אובדן כושר עבודה עפ"י סעיף 4.

עמדת הנתבעת הייתה מכוונת לרוקן כל משמעות מהכיסוי שבגינו התובעת שילמה פרמיה במשך מספר שנים.

מה עוד שהנתבעת לא טרחה להתייצב לדיון בתיק.

יש לקוות שחברה שמכבדת את עצמה, לא מתנהגת כך כדבר שבשגרה.

4.בכתב ההגנה נטען כי במכתב השחרור מבית החולים הומלץ על 21 ימי מחלה בלבד, ולכן, לטענת הנתבעת, אין קשר בין הניתוח לתקופת אי הכושר.

באשר לאישור המוסד לביטוח לאומי, טענה הנתבעת כי התובעת זכאית ל-100% נכות בתקופת הטיפול במחלה "כמקובל, ואין בה לכשעצמה כדי להעיד על היותה של התובעת מצויה במצב של אובדן כושר עבודה, באופן ישיר ובלעדי כתוצאה מן הניתוח" (סעיף 6ב לכתב ההגנה).