ש.ח. נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

לפניי תביעה כספית (חוזית) המתבססת על פוליסה לביטוח בריאות, שהוציאה הנתבעת, לתשלום סך של 25,000 ₪, להחזר כספים בגין הוצאות רפואיות שהוציאה התובעת (בפועל), לפי פרק 3 לפוליסה, המכונה: "כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל, שירותים רפואיים נלווים לניתוחים וטכנולוגיות רפואיות" (להלן: "הפוליסה").

ביום 01.01.2014 נפלה התובעת ממעקה שלא היה מגודר, בעקבות כך נחבלה קשות בפניה ממגע עם כוס זכוכית (להלן: "התאונה"). החבלה גרמה לצלקות רבות ומשמעותיות בפניה של התובעת. התובעת צירפה צילומים של הצלקות, אשר חלקם קשים לצפייה. הצילומים מתעדים את הצלקות, לאורך זמן, מקרות האירוע ובתקופות מסוימות לאורך הטיפולים שקיבלה. נראה שלא צריכה להיות מחלוקת שמדובר בצלקות גדולות, מכערות ומשמעותיות.

התובעת טוענת כי בעקבות התאונה נגרמו לה הוצאות בסכומים של עשרות אלפי שקלים, כאשר רק את חלקן תבעה במסגרת התביעה שבכותרת. אין חולק כי הסכום הנתבע, אשר בקשר אליו הוצגו קבלות, עומד על סך של 23,940 ₪ אשר מורכב מהסכומים הבאים:

א. סך של 20,340 ₪ - ביחס לטיפולים שקיבלה במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי;

ב.סך של 1,800 ₪ - תשלום לפרופ' וינקלר;

ג.סך של 1,800 ₪ -בגין שני ביקורים אצל פרופ' הר שי.

המחלוקת היחידה שעומדת על הפרק, נוגעת לטענת הנתבעת ביחס לחריג המפורט בסעיף 10.3.6 לפוליסה, אשר קובע כי חברת הביטוח לא תהא אחראית ולא חייבת לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח, כולו או מקצתו, בכל אחד מהמקרים הבאים:

"...

10.3.6ניתוח הקשור באופן ישיר או עקיף במטרות יופי ו/או אסטתיקה, למעט ניתוח שיש צורך רפואי בו (שיקום שד לאחר כריתת שד שחזור או התאמה, הקטנת שד עקב בעיות גב כרוניות וכד) ולמעט המשך ניתוח שזכאותו הוכרה על ידי חברת הביטוח.".

הנתבעת הדגישה כי המחלוקת היחידה לאי הכרה בתביעת התובעת, נובעת מכך שלטענתה הטיפולים שבוצעו על ידי התובעת, נעשו ל"מטרת יופי ו/או אסתטיקה".

לאחר שעיינתי בכתבי הטענות, בנספחים שצורפו, במסמכים הרפואיים ובצילומים שהוגשו לעיוני – מצאתי לקבל את תביעת התובעת במלואה ואלו נימוקי בתמצית.

מהצילומים שצירפה התובעת נראה, שלא יכולה להיות מחלוקת שמדובר בצלקות גדולות, משמעותיות ומכערות ויש להניח אף מכאיבות. התובעת העידה בפני כי הצלקות הפריעו והציקו לה וכך סיפרה בעדותה:

"בחלוף כחצי שנה אחרי האירוע, הרגשתי שהצלקות מפריעות ומציקות.

הטיפולים הקטינו מאוד את הפרעת הצלקות וההצקות...".