אינדקס עורכי דין | פסיקה | המגזין | חקיקה | כתבי טענות | טפסים | TV | משאלים | שירותים משפטיים | פורום עורכי דין נגישות
חיפוש עורכי דין
מיקומך באתר: עמוד ראשי >> חיפוש פסקי-דין >> י. ד. נ' לאומית שירותי בריאות

י. ד. נ' לאומית שירותי בריאות

תאריך פרסום : 30/01/2018 | גרסת הדפסה
ת"א
בית המשפט המחוזי באר שבע
7285-10-14
18/01/2018
בפני השופט:
יעקב פרסקי

- נגד -
התובע::
י. ד.
עו"ד אורנה ינובסקי
הנתבעת::
לאומית שירותי בריאות
עו"ד ירון בן דן
עו"ד רעות זכריה
החלטה

 

החלטה זו הינה בשאלת אחריות הנתבעת לאירוע הרפואי המצער שנגרם לתובע

 

1.התובע יליד 14.10.1957 עלה לארץ מאוזבקיסטן בשנת 1992. חבר קופת חולים לאומית. ביום 15.11.08 פונה התובע לבית החולים וולפסון בשל חולשה בפלג גוף ימין והפרעות בדיבור. עם קבלתו בוצעה לו בראשו בדיקת CT שהדגימה דמם בגרעיני הבסיס משמאל ופריצת דם למערכת החדרים. מדובר במה שנקרא "אירוע מוחי". לאחר האירוע נותר התובע כמי שהינו בעל נכות נוירולוגית צמיתה בהיקף 70% - 60% לפי סע' 29(1)(א)(III) לתקנות המל"ל – המיפלגיה קשה משמאל וכן 60% - 80% לפי סע' 29(7)(ב)(I) לתקנות המל"ל – אפזיה מעורבת קשה עם קשיים באפשרות תקשורת עם הזולת כאשר משמעות הדברים הינה הפרעה קשה ביותר בדיבור. התובע סובל בנוסף מקושי בתנועה, מתהלך בצליעה ניכרת ובעזרת מקל ונזקק באופן ממשי לעזרת הזולת בכול פעולות היום יום. במסמכי האשפוז בביה"ח צוין כי האירוע הרפואי נגרם כתוצאה מיתר לחץ דם. הצדדים חלוקים על הסיבה בעטיה נגרם האירוע הרפואי כאשר לטענת התובע אם רופא המשפחה בקופת החולים הנתבעת, (להלן: "הקופה" או "קופת החולים" או "הנתבעת"), היה פועל ומטפל בו כמו שמקובל וכראוי, לא היה מצוי הוא ביתר לחץ דם שהביא לאירוע המוחי. מנגד טוענת קופת החולים כי הטיפול שניתן היה הטיפול הראוי והנכון בנסיבות ושאין ללמוד מרישום בית החולים על כי האירוע נגרם בשל יתר לחץ דם.

 

2.השתלשלות הדברים הכרונולוגית מתחילה בכך שהתובע, אשר שנים רבות לא הגיע לקבלת טיפול רפואי, פונה לרופא בביקור ראשון מזה שנים מאז פניה לרופא מומחה בשנת 2000, ביום 29.4.07, (להלן: "הביקור הראשון"), לרופא קופת החולים הנתבעת, ד"ר אלכסנדר ברוסובנסקי, (להלן: "הרופא" או "רופא המשפחה"). התלונה הייתה בעניין לא ברור, "מדבר בזמן שינה, מזיז רגלים בזמן שינה, לדברי אשתו" נרשם ש"מרגיש כאבים בבטן בזמן שרעב החולפים אחרי האוכל ושסובל הרבה שנים מצרבת". הרופא ביצע בדיקה כללית כעולה מהרשומה ולפיה אין מה לציין בקשר לרושם כללי, ריאות, לב ובטן, כי הדופק הינו 80 ולחץ הדם הינו 140/85, (ממ"כ, לצורך הנוחות מכאן ואילך ערכי לחץ הדם שירשמו יהיו במספרים ללא תוספת הרישום "ממ"כ"). נרשם כי התובע הופנה למדידת ל"ד ודופק, הופנה לגסטרולוג והופנה לנוירולוג.

 

3.ביום 9.5.07 פנה התובע לנוירולוג שהפנה אותו לבדיקות מעבדה שבוצעו ביום 13.5.07. ביום הביקור אצל הנוירולוג, כשעה לאחר מכן, חזר התובע לרופא המשפחה לביקור שני, (להלן: "הביקור השני"). בביקור זה נרשמו ממצאים של מעקב עצמי של התובע שביצע בדיקות לחץ דם עצמיות בביתו שנמצאו: 140/90, 167/102, 157/102, 130/101, 125/84, 146/96, 136/100, 137/93, 170/104, 165/109. באותו מועד הרופא ערך מדידה משלו, 140/90 ודופק 84. הרופא הפנה את התובע לעריכת ניטור לחץ דם 24 שעות, המכונה בדיקת "הולטר לחץ דם", (להלן, גם, "הולטר").

 

4.ביום 13.5.07 ביצע התובע את בדיקות המעבדה אליהם הופנה בידי הנוירולוג (ושנמצאו תקינות). באותו יום, ערך התובע את ביקורו השלישי אצל הרופא, (להלן: "הביקור השלישי"). התובע התלונן על כאבים בכתף ולפיכך הופנה לאורתופד. הרופא ערך מדידת לחץ דם שהעלתה לחץ דם של 140/90. עוד צוין כי בדיקת ההולטר נקבעה ליום 27.5.07.

 

5.ביום 4.6.07 חזר התובע לרופא לאחר ביצוע בדיקת ההולטר, (להלן: "הביקור הרביעי"). הרופא תיעד ביצוע בדיקת הולטר לחץ דם והתוצאה, 79% הצלחה, 138/86 ממוצע ודופק ממוצע 88.

 

6.התובע ביקר אצל גסטרולוג וחזר ביום 15.7.07 לרופא, (להלן: "הביקור החמישי"). במועד זה נרשם הטיפול שנערך אצל הגסטרולוג. נרשמו תלונות בתחום זה. הרופא מדד את לחץ הדם של התובע שנמצא 140/80. ישנה הפניה נוספת לביקורת בתחום הגסטרולוגיה.

 

7.ביום 15.11.07 פונה התובע לבית החולים וולפסון ושוחרר לאחר האירוע המוחי שאליו נקלע ביום 23.11.07 לשיקום, כאשר למרבה הצער נותר הוא בנכות צמיתה ממשית שגרמה להגבלה רבה ולמעשה נזקק התובע מכאן ואילך לעזרת אחרים.

 

8.התובע טוען כי הרופא פעל ברשלנות, כאשר לא טיפל באופן זהיר וסביר ביתר לחץ הדם שבו הוא היה מצוי, כשלשיטת התובע הרשלנות הנטענת הינה מהחל ועד כלה, בכול דבר וענין, כאשר מנגד הנתבעת מכחישה את טענות התובע, הן לגבי הרשלנות הנטענת והן לגבי הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי בינה לבין האירוע המוחי. כפי שיפורט להלן, מסקנתי הינה כי נפל כשל בטיפול הסביר והראוי לתובע בנסיבות כפי שהובאו בפני, כאשר עיקר הכשל היה באי שקלול כל הנתונים הרלבנטיים בחשבון בעת הטיפול הרפואי בביקורים אצל הרופא וזאת גם אם אקבל את טענתו של רופא המשפחה לביצוע פעולות שלא נרשמו ברשומות. כפי שיפורט להלן מסקנתי הינה שהתובע עמד בנטל השכנוע לכך שהטיפול הרפואי שניתן לו סטה מהטיפול הסביר והנכון בנסיבות. בהמשך, ידון נושא הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי לאירוע המוחי שנגרם.

 

אקדים את המאוחר, מסקנתי הינה שיש לקבל את טענות התובע לאחריותה של קופת החולים למצבו לאור העדר טיפול סביר ראוי ונכון בהתחשב בנתונים הרלבנטיים שעמדו בפני הרופא.

הראיות

9.הצדדים הגישו את התיק הרפואי של התובע. הצדדים התייחסו להנחיות המעודכנות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם מחודש 11/2003, הנחיות של החברה ליתר לחץ דם בשיתוף עם האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית והאיגוד הקרדיולוגי בישראל (להלן: "ההנחיות"). להלן תהיה הרחבה בנושא ההנחיות.

 

העדים

10.מטעם התובע, הוא עצמו לא העיד לאור מצבו ולא העידו מטעמו אלא המומחים שנתנו לבקשתו חוות דעת. ד"ר ארנון קרני, מומחה בנוירולוגיה וכן פרופ' יאיר יודפת מומחה ברפואת המשפחה ורפואה פנימית. מטעם הנתבעת, העיד הרופא, ד"ר אלכסנדר ברוסנובסקי, כן העידו נותני חוות הדעת מטעם הנתבעת, פרופ' אבינעם רכס מומחה בנוירולוגיה ופרופ' חוה טבנקין, מומחית ברפואת המשפחה.

 

הנחיות החברה ליתר לחץ דם שנת 2003

11.ענייננו באירוע מיום 15.11.2007. הצדדים התייחסו להנחיות של החברה ליתר לחץ דם בישראל מחודש 11/03, (להלן: "ההנחיות"). הצדדים התייחסו גם לעדכון 2013. למעשה, מומחי הצדדים התייחסו להנחיות ובעיקר להנחיות משנת 2013, כאשר פרופ' יודפת התייחס גם להנחיות 2003, שהינן ההנחיות שקדמו לאירוע שהתרחש בשנת 2007 כלומר ההנחיות הרלבנטיות. ההנחיות יצאו בשיתוף עם האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית והאיגוד הקרדיולוגי בישראל. לשיטת התובע, ההנחיות הפכו למחייבות אצל כלל הרופאים כולל אלו שבקופות החולים. לשיטת הנתבעת, ההנחיות אינן מחייבות את רופאי קופת החולים שכן אין הוכחה כי בקופת החולים הנתבעת ידעו על ההנחיות. פרופ' טבנקין המומחית מטעם הנתבעת התייחסה להנחיות משנת 2013. במסגרת חקירתה הנגדית הסכימה למעשה לתקפות ההנחיות משנת 2003. כך למשל בעמ' 89 לפרוטוקול השני שורה 24 אישרה את ההנחיות כדבריה: "שהם בסדר גמור". אם הנתבעת הייתה סבורה שאמות המידה הראויות בנושאי יל"ד הן אחרות, יכולה הייתה להפנות למה שלשיטתה מקובל ובסופו של דבר, כאשר פרופ' טבנקין התייחסה בחווה"ד להנחיות 2013 כרלבנטיות לאירוע הרי שלמעשה, הסכימה כי ההנחיות מהוות את אמות המידה הראויות.

 

12.גם ללא ההתייחסות האמורה של פרופ' טבנקין, שוכנעתי בנסיבות שיש להעדיף את סברתו של פרופ' יודפת באשר לאמות המידה הראויות שנגזרות מההנחיות ושההנחיות יכולות לשמש כאמת מידה סבירה וראויה לבחון את ענייננו. יש להוסיף כי ההנחיות נופקו בחודש 11/2003 והביקורים של התובע אצל הרופא נערכו כארבע שנים לאחר מכן. אילו היו הביקורים נערכים סמוך לאחר הנפקת ההנחיות, כך למשל, חודשיים שלושה לאחר מכן, יכול והיה מקום להרחיב ולהעמיק במה שהיה מקובל לפני 11/03 והאם ההנחיות הפכו להיות מחייבות סמוך לאחר הנפקתם. אלא שלאור השנים הרבות שחלפו מאז 11/03 ועד מחצית 2007, אני מקבל הטענה כי אלו הוטמעו והפכו לשמש כאמת המידה המקצועית המחייבת.

 

מתוך ההנחיות 11/2003

13.להלן יובאו בהרחבה סעיפים רלבנטיים מתוך ההנחיות, הרלבנטיים למחלוקת בתיק זה ובעלי חשיבות רבה. על רקע ההנחיות ניתן יהיה ביתר בהירות להתייחס לאופן הטיפול הרפואי שקיבל התובע. ההנחיות והקטעים הרלבנטיים יוכלו לסייע בהבהרת התמונה הרפואית.

 

סע' 1 – הגדרה, אבחון ומאפיינים חשובים לעיצוב הגישה הטיפולית

יתר לחץ דם (יל"ד) הוא גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. הסיכון גדל ככל שהערכים עולים מעל 115/75 מ"מ כספית (ממ"כ).

 

סע' 1.1 הגדרת יתר לחץ דם במדידה במרפאה

קביעת ערך לחץ דם (ל"ד) ודרגת חומרתו מתבססת על ממוצע של לפחות 3 מדידות הנעשות בהפרש של שבוע בין מדידה למדידה. דרגות החומרה של לחץ הדם מובאות בטבלה מס' 1. הדירוג החדש שונה מהדירוג הקודם של החברה הישראלית ליל"ד בשני סעיפים עיקריים.

 

סע' 1.1. (א)

ערכי ל"ד מתחת 120/80 ממ"כ, אשר נחשבו בעבר כאופטימליים, נחשבים כעת לערכים נורמליים ומוגדרים כ – "ל"ד רצוי.

 

סע' 1.1. (ב)

ערכי ל"ד שבין 120/80 ל – 139/89 ממ"כ, אשר בעבר הופרדו לשתי דרגות חומרה – ל"ד נורמלי ול"ד נורמלי גבוה – אוחדו כעת לדרגה אחת המוגדרת כ: "ל"ד המחייב מעקב". אנשים עם לחצי דם בטווח הזה נמצאים בסיכון גבוה פי 2 לפתח יל"ד בעתיד, בהשוואה לאנשים עם ל"ד נמוך יותר.

 

טבלה 1 (המתייחסת כאמור למדידה במרפאה):

סיווג

ל"ד סיסטולי

 

ל"ד דיאסטולי

ל"ד רצוי

120>

ו-

80>

ל"ד המחייב מעקב

120-139

ו/או

80-89

יל"ד דרגה 1 (קל)

140-159

ו/או

90-99

יל"ד דרגה 2 (בינוני)

160-179

ו/או

100-109

יל"ד דרגה 3 (חמור)

180>

ו/או

110>

יל"ד סיסטולי

140>

ו

90>

*בסיווג לחץ הדם יש להתייחס הן לערך הסיסטולי והן לערך הדיאסטולי, כאשר החומרה מוגדרת על פי הגבוה מבין השניים

 

1.2 הגדרת יתר לחץ דם במדידה ביתית

ערך ממוצע של 135/85 ממ"כ ומעלה במדידת לחץ דם עצמית בבית (מקביל ללחץ דם ממוצע מעל 140/90 ממ"כ במרפאה) נחשב כיל"ד.

 

1.3 הגדרת יתר לחץ דם בניטור לחץ דם במשך 24 שעות

לחץ דם אמבולטורי הנמדד בניטור של 24 שעות מראה בדרך כלל ערכים הנמוכים מאלה הנמדדים במרפאה, ואף נמוכים מהנמדדים באופן עצמי על ידי המטופל בביתו. לכן, המצב מחייב הגדרה נפרדת של טווח ערכים תקין. כמו כן, העובדה שלחץ הדם יורד ב – 10%-20% בזמן השינה לעומת העירות (dipping) מחייב הגדרות נפרדות לשעות היום (עירות) והלילה (שינה). לחץ דם ממוצע גבוה מ – 135/85 ממ"כ בשעות העירות וגבוה מ – 120/75 ממ"כ בשעות השינה מוגדר כיל"ד.

 

 

 

1.4 הערכת לחץ הדם על פי גורמי סיכון, פגיעה באברי מטרה ומצבים נלווים

במרבית המקרים (מעל 95%), יל"ד מלווה בגורם סיכון נוסף אחד או יותר....ברור, איפוא, שבקרב חולי יל"ד הן המיון הראשוני והן אופן הטיפול ותדירות המעקב מושפעים לא רק מחומרת לחץ הדם, אלא גם מקיומם של גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית, סוכרת, פגיעה באברי מטרה ומחלות וסקולריות נלוות.

 

טבלה 2: גורמי סיכון עיקריים

גיל (גברים מעל 55, נשים מעל 65), עישון, הפרעה בשומני הדם (פירוט בנספח טיפול בשומני דם), סיפור משפחתי של מחלת לב או תמותה פתאומית בגיל צעיר, חוסר פעילות גופנית (לפחות 90 דקות בשבוע), השמנה בטנית, סוכרת, crp מעל 1 מ"ג

 

1.5 הנחיות לבירור ראשוני (איתור גורמי סיכון, פגיעה באברי מטרה ומחלות נלוות) ולמעקב אחר חולים עם יתר לחץ דם

..........

בדיקות עזר בדיקות מעבדה ובדיקות אחרות, בדיקות שגרתיות שיש לבצע בכול חולה חדש:

  • בדיקת כימיה בדם: גלוקוז, קריאטינין, שתנן, נתרן, אשלגן, סידן, חומצת השתן, כולסטרול וטרגליצרידים

  • ספירת דם

  • שתן לכללית כולל משקע

  • שתן למיקרואלבומין

  • אק"ג

  • בדיקת קרקעית העיניים

    .............

     

    סע' 1.5.2 מעקב אחר חולה עם יתר לחץ דם

    1. תכיפות ביקורי המעקב בשלב הראשון של האיזון תלויה בגורמי הסיכון, במחלות הנלוות, בפגיעה באיברי מטרה ובערכי לחץ הדם...

    2. מומלץ לבצע מעקב חודשי עד להתאמת הטיפול ואיזון לחץ הדם.

    3. בחולים עם יל"ד קשה, או תחלואה נלווית על המעקב להיות תכוף יותר.

    4. לאחר השגת איזון טוב של לחץ הדם, יש לבצע מעקב אחת ל 3-6 חודשים.

    5. יש לבצע בדיקות שגרה הכוללות...

    6. בחולים עם תחלואה נלווית....

    7. מומלץ מעקב גם על ידי מדידות ביתיות....

     

    סע' 2 עקרונות הטיפול ביתר לחץ דם

    2.1 שקלול גורמי הסיכון לצורך הטיפול ביתר לחץ דם

    הטיפול ביל"ד צריך להיגזר:

  • מדרגת לחץ הדם עצמו

  • מקיומם וממספרם של גורמי סיכון נוספים, כמפורט בסע' 1.4

  • מקיומם של מצבים נלווים ופגיעה באברי מטרה, כמפורט בסע' 1.4

     

    המצבים בהם באה גישה זו לכלל ביטוי מעשי הם בעיקר אלה המפורטים להלן:

    1. כאשר יל"ד מסווג כקל על פי סע' 1.1. (עד 159/99 ממ"כ), ובהיעדר יותר מ – 2 גורמי סיכון, סוכרת מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, ניתן להשתמש בטיפול שעיקרו שינוי בהרגלי החיים ולדחות לתקופה מוגבלת (3-6 חודשים) את תחילת הטיפול התרופתי, וזאת בתנאי שבמהלך התקופה ניתן לראות שיפור בלחץ הדם.

    2. כאשר יל"ד מסווג כבינוני ומעלה, על פי סע' 1.1. (160/100 ממ"כ ומעלה), או ביל"ד קל בנוכחות 3 גורמי סיכון, סוכרת, מצבים נלווים או פגיעה באברי מטרה, יש להתחיל בהקדם בטיפול תרופתי.

    3...

    4....

    5....

    6. בשקלול יש להתחשב במידת חומרתם של גורמי הסיכון ולא רק במספרם, על פי שיקול דעתו/ה של הרופא/ה המטפל/ת.

     

    2.2. אורח החיים כמטרה טיפולית ביתר לחץ דם: המלצות לגבי תזונה, משקל, פעילות גופנית, השמנה ויסצרלית, עישון, מלח ואלכוהול

    אימוץ אורח חיים בריא על ידי כלל האוכלוסייה חיוני למניעת יל"ד, וזהו חלק בלתי נפרד מהטיפול הכוללני ביל"ד בכל עת ובכל שלב של המחלה, כולל במטופלים שלהם רק נטייה ליל"ד (ל"ד סיסטולי 120-139 ממ"כ או ל"ד דיאסטולי 80-89 ממ"כ). שינויים משמעותיים באורח החיים מפחיתים את לחץ הדם. כמודגם בטבלה להלן...

     

     

    הביקור הראשון 29.4.2007

    14.ביום 29.4.07 לאחר שנים רבות שהתובע לא פנה לקבלת טיפול רפואי, הגיע התובע לרופא. התלונה הברורה של התובע בביקור זה הייתה קשורה לצרבת ובעיות גסטרולוגיות. דופק נמדד 80 ולחץ דם 140/85 ונרשם כי התובע הופנה לאחות למדידת לחץ דם ודופק וכן לגסטרולוג ונוירולוג. הרישום אינו מעלה כי נבדקו נתונים בבדיקה קלינית וכן לא נבדקו נתונים משמעותיים כמו גורמי סיכון, לרבות עישון, סכרת, הפרעה בשומני הדם, עודף משקל, רקע משפחתי, מצב סוציאלי (אשר פרופ' טבנקין העידה כי הינו נתון חשוב ביותר לבדיקה), רקע של מחלות אחרות או נטילת תרופות. אין התייחסות לדיון בשאלת האפשרות כי יתר לה"ד החל זמן רב לפני הביקור. התובע טען כי אי רישום פעולות להם טען הרופא, משמעו שלא בוצעו הפעולות המינימליות לאיתור והערכת הסיכון של היל"ד. טען הרופא כי הוא בדק את התובע ומכיוון שלא נמצאו כל ממצאים חריגים, הוא לא רשם אותם שכן אינו נוהג לרשום דבר אם התשובה אינה חריגה וכן טען כי נוהג במקרים כאלה להמליץ על פעילות גופנית ותזונה מתאימה דלת מלח למרות שהדבר לא נרשם. הרופא העיד כי הוא שואל שאלות כמו לגבי עישון או שתיית אלכוהול וכן בודק נתונים גופניים כמו השמנה ואם אין חריג הוא לא רושם.

     

     

    15.מצאתי שיש ממש בטענות התובע לגבי אופן הרישום שבוצע, שאין בו די, כאשר הדגש הינו ביקור ראשון אצל רופא משפחה, לאחר שנים רבות שלא הגיע לביקורי רופאים. הרישום שבוצע דל ביותר. היה מקום לצפות שירשמו לפחות מספר עיקרים מתוך הבדיקה הקלינית המקיפה שהרופא טען שערך. חסר המידע הנוגע לתהליך שעבר הרופא בטרם החלטה, וענין זה רלבנטי גם לביקורים הבאים. גם אם אקבל את מלוא עדותו של הרופא, נותרו קשיים בפעולותיו כבר בביקור ראשון זה. אניח כי בוצעה בדיקה קלינית מלאה הגם שלא נרשמה, כך שלא התגלו כל חריגים באברי מטרה, שהתובע מסר נתונים אודות העדר עישון, העדר שתיית אלכוהול, ופרטים סוציאליים שלא העלו כל ממצא חריג ושלפי בדיקתו של הרופא, משקלו של התובע היה תקין. כפי שמפרט פרופ' יודפת בחוות דעתו, היה מקום לבדוק נתונים בדרך ההפניה כמו בדיקות שתן, כימיה של הדם, שומני הדם וביצוע אק"ג. ברור שישנם נתונים שלא ניתן לאתר אלא בבדיקות דם ושתן כמו סוכרת, בדיקות שומנים כפי שנקבע בהנחיות תוך שאין מחלוקת כי הרופא לא מצא לנכון להפנות את התובע לבדיקות השתן והדם בפרט ובמיוחד שהתובע במשך שנים רבות לא הופנה לבדיקות דם. מה שיוצא שבביקור הראשון, גם אם אקבל את כל עדות הרופא, נפל כשל באי עריכת הפעולות האלמנטריות ובדגש על שלילת גורמי הסיכון של סוכרת ושומנים בדם.

     

    טענות התובע לאי התחלת הטיפול התרופתי כבר לאחר הביקור הראשון ולפני הרביעי

    16.פרופ' יודפת טען כי היה מקום להתחיל מידית כבר בביקור הראשון מיום 29.4.07 בטיפול תרופתי, לאור ממצא ל"ד של 140/85. פרופ' יודפת סבר כי לכל המאוחר היה מקום להתחיל בטיפול התרופתי לאחר בדיקת ההולטר בטיפול הרביעי מיום 4.6.07. מנגד טענה הנתבעת כי אם היה הרופא ממליץ על טיפול תרופתי כבר בביקור הראשון, הדבר היה "ממסך" את בדיקות לה"ד שבוצעו בסמוך לאחר מכן, הן הבדיקות במרפאה, הן העצמיות והן את בדיקת ההולטר. התובע טען כי טענת "המיסוך" נטענה בהרחבת חזית. מטעם התובע נטען כי ההפניה לבדיקת ההולטר לא הוגדרה כדחופה והיה מקום להפנות התובע לבדיקה דחופה. הביקור הראשון היה ביום 29.4.07. הביקור הרביעי לאחר ההולטר היה ביום 4.6.07. יש קושי בהעדר רישום מלא בהבנת מלוא השיקולים של הרופא והמענה שניתן לאחר הביקור הראשון. יחד עם זאת, הגם שהתובע לא הופנה לבדיקות דם ושתן לשלילת גורמי סיכון כמו סכרת ושומנים בדם, והגם שיש ממש בטענות התובע לכך שהרישום בפועל אינו משקף את שיקול הדעת ובטענות התובע שרק בדיעבד נטען כי הטיפול התרופתי היה גורם למיסוך הבדיקות, ושהתובע הופנה גם לשינוי אורחות חיים, לא מצאתי כי התוצאה של העדר טיפול תרופתי בשלב זה של הביקור הראשון היא זו שהייתה המתחייבת בנסיבות ולכן לא מצאתי בהכרח כשל בהעדר טיפול תרופתי כבר לאחר הביקור הראשון ובטרם בוצעו אותן בדיקות עליהן המליץ הרופא.

     

     

    הביקור השני מיום 9.5.07

    17.ביום 9.5.07 פנה התובע לנוירולוג שהפנה אותו לבדיקות מעבדה שבוצעו ביום 13.5.07. ביום הביקור אצל הנוירולוג, כשעה לאחר מכן, חזר התובע לרופא. בביקור זה נרשמו ממצאים של מעקב עצמי של התובע שביצע בדיקות לחץ דם עצמיות בביתו שנמצאו: 140/90, 167/102, 157/102, 130/101, 125/84, 146/96, 136/100, 137/93, 170/104, 165/109. באותו מועד הרופא ערך מדידה משלו, 140/90 ודופק 84. הרופא הפנה את התובע לעריכת ניטור לחץ דם 24 שעות, "הולטר". התובע טוען כי הרופא לא נתן את דעתו בדרך הראויה לערכים הגבוהים מאוד שנמדדו בבית. כן טען התובע כי הרישום גם בביקור זה לוקה מאוד. ההנחיות מתייחסות לבדיקות העצמיות שעורכים מטופלים ויש להן משמעות. הבדיקות העצמיות כפי שנמדדו ובהתאם להנחיות מחייבות טיפול תרופתי לאור כך שהינן מצביעות על יל"ד מדרגה שניה ברוב הבדיקות. מכל מקום, התובע הופנה לבדיקת הולטר. יש ממש בטענות התובע שהבדיקה לא הוגדרה כדחופה. מכל מקום, הביקור השני והבדיקות העצמיות הינם נתונים שיהיה מקום לבחון אם הובאו בחשבון לאחר חזרת התובע מבדיקת ההולטר.

     

     

    הביקור השלישי 13.5.07

    18.מדובר בביקור שנערך 4 ימים לאחר הביקור השני. הרופא ערך בדיקת לחץ דם שהעלתה ממצא של 140/90. נרשם כי בדיקת ההולטר נקבעה ליום 27.5.07 כאשר הייתה תלונה נוספת בתחום האורתופדי והתובע הופנה לאורתופד. מדידת לה"ד בביקור זה במרפאה העלתה שוב כי לתובע יל"ד.

     

    הביקור הרביעי 4.6.07

    19.ביום 4.6.07 חזר התובע לרופא לאחר ביצוע בדיקת ההולטר. הרופא תיעד כי בוצעה בדיקת הולטר לחץ דם והתוצאה, 79% הצלחה, (שמשמעותה הינה שבמשך היממה, כל 20 דקות המכשיר מבצע בדיקה, ולא כל בדיקה מצליחה אבל מהעדויות עולה שכאשר נמצא נתון של מעל 70% הצלחה אז הבדיקה נחשבת אמינה), ל"ד 138/86 ממוצע ודופק ממוצע 88. התובע העלה קושי ולפיו תוצאת ההולטר לא נמצאה ושלא נרשם כי טופס תוצאת הבדיקה נמסר לתובע. מדובר בבדיקה שבוצעה במכון חיצוני. התובע טען כי לפי סע' 17ג לחוק זכויות החולה, כאשר רשומה רפואית נמסרת למטופל לשמירה, יש לתעד זאת. מכל מקום, מתוך בדיקת ההולטר שבוצע, מה שנרשם בידי הרופא היה הממוצע הכללי. לא נרשם הממוצע בלילה שאף הרופא בחקירתו אישר שיש לו ערך פרוגנוסטי. הקושי הינו בכך שיש משמעות לערכי לחץ הדם בשעות היום לעומת שעות הלילה, ולצורך כך אין אלא להפנות לסע' 1.3 להנחיות. פרופ' טבנקין העלתה אפשרות שאולי המכון אליו הופנה התובע לא עורך הבחנה בין היום והלילה אלא רק רושם בתוצאה את הממוצע הכללי אלא שאפשרות זו לא נתמכה בכול אסמכתא מלבד הסברה שעלתה בדיון ואף מעדויות המומחים כולל פרופ' טבנקין עלה כי אפשרות שכזו לא הייתה שכיחה. כך עלה גם מההנחיות מהם עולה כי הבדיקות מפרידות בין ערכי היום ללילה מלבד הממוצע. אין סיבה שמכון שמבצע בדיקה שכזו, באמצעות מחשב, "לחסוך" מקורא הרשומה את ממוצע הלילה וממוצע יום ולהסתפק רק בממוצע כללי. מכל מקום לא הוכח כי אפשרות זו של ממוצע כללי בלבד הייתה בנמצא בשעתו. שוכנעתי כי הרופא שנהג לתמצת מאוד את הרישומים, רשם את ערכי הממוצע בלבד שכן סבר כי הדבר נותן את הביטוי הנכון לתוצאת ההולטר תוך שיכול וההפרש לא היה גדול וזו הסיבה שנירשם רק הממוצע הכללי. בביקור זה מדד הרופא ל"ד שנמצא 140/80. ביקור זה סיים וסיכם את הבירור שערך הרופא בקשר ליל"ד של התובע.

     

     

    20.בשל חשיבות הדברים, כאן המקום לערוך סקירה, אלו נתונים רלבנטיים היו בפני הרופא בביקור הרביעי, שסיכם וסיים את הבירורים שערך בקשר ליל"ד של התובע: אניח כי הבדיקות הקליניות שערך הרופא היו תקינות לגמרי. לא נבדק דם ושתן ולא נבדקו גורמי סיכון כמו סכרת ושומנים בדם, כאשר בדיעבד לא נמצאה בעיה בתחומי סיכון אלו. אניח לטובת הנתבעת כי הרופא בירר מצב סוציאלי שנמצא תקין ולכן הדבר לא נרשם. אניח כי הרופא כפי שהצהיר, כבר בביקור הראשון מיום 29.4.07 הורה על שינוי אורחות חיים (פרוטוקול 13.7.17, עמ' 144 ש' 6) למרות שהדבר לא נרשם. בפני הרופא נתון ממוצע של 24 שעות לחץ דם 138/86. לפי טבלה 1 שהוזכרה לעיל (בקטעים מתוך ההנחיות שצוטטו לעיל), נתון שבגבול העליון של ל"ד המחייב מעקב. מעט פחות מדרגת יל"ד 1 (קל) אבל הגבול העליון הינו גם בערך הסיסטולי וגם בערך הדיאסטולי. סע' 1.3 להנחיות מתייחס לניטור 24 שעות של לחץ דם, ככזה שאם יש בשעות העירות מעל 135/85 אז זה מוגדר כיל"ד, אבל לא נרשם ברשומה הרפואית מעת הרופא מה היה הל"ד בשעות העירות. לחץ הדם בכול המדידות שנמדדו על ידי הרופא במרפאה בכול הביקורים עד כה, כולל אצל רופאים אחרים, היה 140 סיסטולי, ובדרך כלל 90 דיאסטולי כאשר היו מקרים כמו בביקור הרביעי שהל"ד הדיאסטולי היה 80. מכאן שעל הרופאה היה להביא בחשבון את הנתון ולפיו מדובר ביל"ד המוגדר כיל"ד דרגה 1 (קל) הגם שמדובר בגבול התחתון. בפני הרופא עמדו ערכי לחץ הדם במדידה הביתית, כאשר לפי סע' 1.2 להנחיות כאשר הינם בממוצע מעל 135/85 נחשבים כיל"ד והבדיקות בבית היו בערכים גבוהים בהרבה, בממוצע, ניתן לראותם כיל"ד דרגה (2) בינוני וזהו נתון שהיה מקום להביאו בחשבון. נתון נוסף שהיה הרופא צריך להביא בחשבון הינו אי הוודאות לגבי היל"ד עובר לביקור הראשון.

     

    21.לשיטת הנתבעת, הנתונים האמורים לא חייבו אלא מעקב, שמוגדר לפי ההנחיות, 1.5.2 (4) ככזה שיש לערוך בטווח זמן של 3-6 חודשים, ומשהאירוע התרחש קצת פחות מחצי שנה לאחר הביקור הרביעי מיום 4.6.07 כלומר למרות שהנתבעת מאשרת שהיה מקום לערוך מעקב, הרי לשיטתה, אין קשר סיבתי בין העדר ההנחיה למעקב והאירוע.

     

    22.הרופא, לא טען כי הורה על מעקב אחר מצב התובע, לאחר הביקור הרביעי. כלומר בנקודה זו, להבדיל מנקודות אחרות בהן טען שביצע פעולות שלא רשם ברשומה הרפואית, הרופא לא טען כי הורה על מעקב או ביקורת. משמעות הדברים הינה שבנתונים שהוצגו לעיל, סבר הרופא שאין צורך בכול טיפול או מעקב נוסף. כאן נמצא הכשל בהתנהלות הרופא והסטייה מהטיפול הנכון והראוי בתובע. אניח כי צודקת הנתבעת שהנתונים לא חייבו אלא מעקב בלבד, אלא שהנחיה 1.5.2 (4) מפרטת מהו אותו המעקב שאינו פסיבי. המעקב של הביקורת של 3-6 חודשים מצוי, אולם זאת רק לאחר קיום תנאים קפדניים ומחמירים ובראשם, שהמעקב הינו פעולה שניתן לבצעה רק לאחר השגת איזון טוב של ל"ד מה שלא היה בענייננו. המעקב הרלבנטי לפי המלצה 1.5.2 על כל סעיפיה הינו פעיל ודורש פעולות. כלומר, המטרה של הימנעות מטיפול תרופתי יכולה להיות מושגת רק כאשר במקביל ותוך תקופת הניסיון ההימנעות מטיפול תרופתי, מבוצעות פעולות קפדניות הכוללות הפחתת ל"ד בפועל.

     

     

    23.סע' 1.5.2 להנחיות מתייחס בס"ק 1 שבו, בראש ובראשונה לקביעת תכיפות ביקורי המעקב בהתחשב בקריטריונים שונים בהם ערכי לחץ דם. מכאן ברור כי אפילו אם ערכי לחץ הדם הינם גבוליים ואינם מחייבים טיפול תרופתי, כאשר ערכי לחץ הדם גבוהים, תכיפות ביקורי המעקב תהיה גדולה. ס"ק 2 מתייחס לתכיפות המעקב, וההמלצה הינה על מעקב חודשי עד להתאמת הטיפול ואיזון לחץ הדם. ס"ק 4 מתייחס לביצוע מעקב של 3-6 חודשים רק לאחר השגת איזון טוב של הדם. בנסיבות התובע, במתחם שבין 3-6 חודשים, התכיפות של ביקורי המעקב הייתה צריכה להיות לכל היותר 3 חודשים. ס"ק 5 להנחיות מתיייחס לבדיקות השגרה שהיה צריך לערוך כולל בדיקות שתן ובדיקות דם שונות כפי שפורט בס"ק זה. הרופא בענייננו לא הורה באף אחד מהשלבים על בדיקות דם או שתן כלשהן. ס"ק 7 מתייחס גם למדידות ביתיות והרופא לא טוען כי הייתה בידו המלצה לתובע בעריכת בדיקות שכאלו. לפיכך, גם אם אניח כשיטת הנתבעת שהיה מקום לעריכת מעקב בלבד ולא להתחיל בטיפול תרופתי, בפועל, לא בוצע כל מעקב שאם עליו היה מורה הרופא, כבר בסיום הביקור הרפואי, אותו מעקב פעיל, יכול והמצב היה שונה.

     

     

    24.עניין נוסף שעלה בעדות הרופא הינה, שלמרות שהדבר לא נרשם בביקור הראשון כמו גם בשאר הביקורים, טען הוא על מנהגו במקרים כאלה להמליץ על שינוי אורח חיים, על תזונה דלת נתרן ופעילות גופנית והוא משוכנע שכך נעשה החל מהביקור הראשון למרות שאינו זוכר את התובע. אניח כי אכן כך הדבר, וכבר בביקור מיום 29.4.07 הרופא הסביר לתובע כי עליו לשנות אורח חיים, לנקוט בפעילות גופנית ולשנות תזונתו לדלת נתרן. כפי שיפורט להלן, ערכי לחץ הדם מהביקור הראשון עד לרביעי לא פחתו, ולכן היה על הרופא להביא בחשבון כי או ששינוי אורח החיים לא עוזר, או שהתובע לא שינה את אורח החיים, כשיקול מהותי בהערכת המצב והאפשרות להימנע מטיפול תרופתי. נושא זה של ההמלצה על שינוי אורח החיים, יתחדד כפי שיפורט בשיקולים הנוגעים לביקור החמישי.

     

    25.מכל מקום ולגבי הביקור הרביעי, השילוב של יתר לחץ דם בבדיקות הביתיות, בדרגה 2, יל"ד בבדיקות במרפאה בדרגה 1, בדיקת ההולטר שאמנם במספרים הינה 138/86 אולם לפי סע' 1.3 להנחיות ובפרט לכך שנתון של ערך ממוצע 135/85 בשעות העירות נחשב כיתר לחץ דם, (ועל פי כל המומחים שהעידו, בדרך כלל יש הבדל בין הממוצע בלילה לבין זה שביום, כך שההפחתה בלילה מאזנת את מה שביום, והבדיקות כולן במרפאה מאששות כי ביום היה לתובע מעל 135/85), של העדר הצלחה בהוראה על שינוי אורחות חיים ובהתאם לעדות הרופא כי כבר בביקור 29.4.07 כך הבהיר והמליץ לתובע, כמו גם השילוב של חוסר המידע כמה זמן סובל התובע מיל"ד, חייב התחלה של טיפול תרופתי. ראו לענין זה את סע' 2 להנחיות, ובפרט סע' 2.1 (1), ולפיו ניתן לדחות טיפול תרופתי ביל"ד קל, שממנו סבל התובע, למספר חודשים ובתנאי שיש שיפור במצב לחץ הדם, כאשר בעניינו, לא היה כל שיפור. לפיכך, לאחר הטיפול הרביעי מיום 4.6.07 היה צריך הרופא להתחיל בהוראה בדבר טיפול תרופתי כאשר בפועל הכשל בפעולת הרופא שבנתונים שהיו בפניו, הסתפק בכך שחזר על המלצות שינוי אורח החיים כשיטתו כאשר אפילו לא מצא לנכון להמליץ לתובע לחזור למעקב וביקורת.

     

    הביקור החמישי 15.7.07 

    26.אחר הביקור הרביעי, כשישה שבועות אחרי ביקור 4.6.07 נקרתה בפני התובע ההזדמנות נוספת לקבל טיפול נכון וראוי שהיה צריך התובע לקבלו לכל המאוחר לאחר הביקור הרביעי ביום 4.6.07. בביקור זה, הנושא שעמד על הפרק היה תלונותיו של התובע בקשר לכאבים בבטן וצרבת. למעשה, הצרבת היא שהביאה את התובע לביקור הראשון וכנראה שנושא זה הוא אחד הנושאים שהטרידו את התובע מאז הביקור הראשון. ברשומה יש פירוט מה היה במסגרת הבירור הגסטרולוגי וישנו פירוט על כי התובע צריך להמשיך לפנות למומחה בתחום הגסטרו. בביקור זה אין כל התייחסות לנושא היל"ד למעט בדיקה נוספת של לחץ הדם אשר נמצאה 140/80. מדובר פשוט בהחמצת ההזדמנות האחרונה של הרופא לתת את הטיפול הנכון והראוי. הרופא בחקירתו אישר כי 140 ל"ד סיסטולי מהווה יתר לחץ דם. ברור לרופא בביקור חמישי זה מיום 15.7.07 כי אין כל שינוי במצב לחץ הדם (להבדיל מהפחתה של 5 בדיאסטולי), אותו מדד בביקור הראשון מיום 29.4.07. ברור שההמלצה על שינוי אורח החיים לא הביאה לשינוי מצב היל"ד. בביקור זה יכול היה הרופא לשקול שוב טיפול תרופתי או הפניה לבירורים נוספים, בדיקות דם ושתן או הפניה למומחה יתר לחץ דם או הוראות נוספות בדבר מעקב במרפאה או בבית אולם לא באה כל התייחסות לנושא יתר הלחץ דם.

     

    27.נשאלת השאלה מה היה הטעם במדידה נוספת של לחץ הדם בביקור החמישי? ההסבר הסביר היחיד הינו שהרופא רצה לבדוק האם מצב היל"ד החמיר. והנה, הרופא מעלה כי הל"ד הינו 140/80. אם בביקור הראשון, כפי שטען הרופא, כאשר התובע בא לביקור בתלונה בתחום הגסטרו (צרבת) ותוך כדי נבדק ל"ד שהביא לכך שהרופא ביצע שורה של בדיקות קליניות וביצע פעולות נוספות להמשך בירורים, כמו גם המלצות לשינוי אורח חיים, היה מצופה שבביקור החמישי, מספר חודשים לאחר הביקור הראשון, כאשר המצב לא הוקל, אלא אף החמיר נוכח משך התקופה, בכך שלחץ הדם הגבוה לא יורד במשך מספר חודשים, שהרופא ייתן מענה רפואי והתייחסות למצב שנגלה לפניו. הביקור החמישי היה הזדמנות נוספת שרק בדרך מקרה התרחשה, (לאור המשך תלונות התובע בתחום הגסטרו), ומדובר בהזדמנות שהוחמצה. למרות שמדובר ביל"ד דרגה 1 המחייב טיפול תרופתי, לאחר שלא נעשה מעקב ולאחר שלא שופר המצב למרות ההמלצות על אורח חיים, הרופא לא מבצע כל פעולה, אפילו לא מפנה את התובע למעקב וביקורת ואינו טוען שכך עשה. העדר כל התייחסות לנתונים כפי שהיו בפני הרופא אותה שעה, מהווה סטייה מהטיפול הסביר והנכון שהיה צריך התובע לקבל.

     

    28.כאן המקום להתייחס לטענת ההמלצה הכללית על שינוי אורח החיים בכול אחד מהביקורים מהראשון עד החמישי. הרופא טען שתי טענות הנוגעות לרישומים, שיש לו "שני כללים". "הכלל הראשון", שאינו רושם אלא את מה שהכרחי ולכן לא רשם את כל הממצאים "הטובים" בבדיקות שערך. "הכלל השני", שתמיד במקרים של יל"ד ממליץ הוא על שינוי באורח החיים, כלומר פעילות גופנית ותזונה דלת נתרן. אם הטענה הינה שבירר והמליץ על שינוי אורח חיים, הרי שאחת משתיים לגבי הביקור החמישי, או שהתובע לא התמיד בשינוי אורח החיים, דבר שהרופא כשיטתו בירר שאז היה צריך לרשום זאת, או שהתובע התמיד בשינוי אורח החיים, אך השינוי לא עזר להפחתת לה"ד, שהרי חלפו חודשים וחצי מהביקור הראשון ועד החמישי, שאז היה צריך הוא לרשום הממצא השלילי. כלומר אם הרופא מקפיד על אותם שני "כללים", היה מצופה שיהיה רישום הולם בביקור החמישי והתייחסות רפואית לכך שההמלצה על שינוי אורח החיים לא צלחה. בנסיבות בהם הרופא לא זכר עם המליץ על שינוי אורח חיים, ולא רשם כי המליץ על שינוי אורח החיים, ולאור כך שהרופא טען לשהיה "עקבי" בשיטתו, היה מצופה לראות ברישום בביקור החמישי לכל הפחות התייחסות לנושא של מה שלא היה טוב, ובהעדרה, מסקנתי לגבי כל הביקורים שלא שוכנעתי כי הרופא המליץ על שינוי אורח החיים כטענתו ומה שיוצא הינו שאי הרישום משקף בפועל את העדר ההמלצה.

     

    29.לפיכך, שוכנעתי בטענות התובע, ולפיהן סבל מיתר לחץ דם, שניתן היה באמצעים פשוטים לטיפול להפחתתו ובהתאם להביא להפחתת הסיכון המשמעותי לתחלואה כתוצאה ממנו ושהטיפול שקיבל מאת הנתבעת לא היה הסביר והראוי ואין מדובר רק ב"חוכמה שבדיעבד" אלא בחינת הדברים לשעת המעשה מביאה לכך שהפעולות הטיפוליות חרגו באופן ממשי מהפעולות שניתן והיה ראוי לנקוט בהם עבור התובע ובדגש על הצורך בהפחתת יתר לחץ הדם ממנו סבל.

     

     

     

    האם האירוע המוחי נגרם כתוצאה מלחץ הדם שבו היה התובע מצוי עובר לו?

    30.ביום 15.11.07 פונה התובע לבית החולים וולפסון ושוחרר לאחר האירוע המוחי שאליו נקלע ביום 23.11.07 לשיקום כאשר למרבה הצער נותר הוא בנכות צמיתה ממשית שגרמה להגבלה רבה ולמעשה נזקק התובע מכאן ואילך לעזרת אחרים. השאלה הרלבנטית הינה האם האירוע נגרם לאור היל"ד שבו היה התובע, והאם האירוע היה נמנע אלמלא היה שרוי התובע ביל"ד.

     

    31.כפי שעלה ממסמך הקבלה הרפואית בבית החולים, בדיקת CT מוח שנערכה לתובע בעת קבלתו בחדר המיון הדגימה "דמם בגרעינים הבזליים משמאל עם פריצה לחדרים הלטרליים ולחדר השלישי, עם אפקט מסה וסטיית קו האמצע ימינה". בתולדות העבר: "יתר לחץ דם שלא היה מטופל". באבחנות כרוניות: "unspecified essential hypertension". בבדיקות דימות: "עורקי מוח ללא עדות למפרצת. ללא עדות למלפורמציה בכלי הדם". לכאורה מסמכי בית החולים וולפסון תומכים בטענות התובע.

     

    חוות דעת מומחי הצדדים בתחום הנוירולוגי

    32.המומחה מטעם התובע ד"ר ארנון קרני קבע במסקנות חוות דעתו ובתמצית כדלקמן:

     

    "מר ד. לקה ב 15.11.07 בדימום מוחי מסוג Hypertensive Intracerebral Hemorrhage. סוג דימום זה כשמו קורה לרוב על רקע של יתר לחץ דם לא מאוזן ומכאן גם שמו. חשוב להדגיש כי אופי הדימום המוחי ומיקומו הינם אופייניים למי שלוקה ביתר לחץ דם ושטיפול מאזן של לחץ הדם עשוי למנוע דמם תוך מוחי מסוג זה. לפיכך, אני מסיק שקיים קשר סיבתי בין לחץ הדם הבלתי מאוזן והופעת הדימום התוך מוחי שארע למר ד.".

     

    33.המומחה מטעם הנתבעת פרופ' אבינעם רכס קבע במסקנות חוות דעתו בתמצית כדלקמן:

     

    "הטיפול בלחץ דם במסגרת הרפואה הראשונית בקהילה אינו בתחום מומחיותי הרפואתית אך ברצוני לציין כי בבדיקת ניטור לחץ הדם במשך 24 שעות נמדד, על פי התיעוד הרפואי שלפני, לחץ דם ממוצע של 138/86 מ"מ כספית ערך שהוא גבולי בלבד ואינו מחייב טיפול תרופתי.

     

    עוד אני מבקש להדגיש, בנוסף לכך, כי ערכי לחץ הדם שנמדדו אצל התובע היו כאמור נמוכים יחסית. לא סביר לדעתי שערכים גבוליים שכאלה הם אלה שגרמו לאירוע המוחי. לפיכך, לדעתי, הדימום המוחי היה אירוע ספונטני, שאינו קשור ביתר לחץ דם כפי שהדבר קורה לעיתים קרובות בסוג זה של דימום".

     

     

    34.כפי שעלה בסע' 1 להנחיות, יתר לחץ דם הינו גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם והסיכון גדל ככול שהערכים עולים מעל 115/75 ממ"כ. מההנחיות מחודש נובמבר 2013 עלה כי סע' 1 תוקן, והוסף בו כי: "הסיכון לשבץ תלוי בל"ד יותר מאשר הסיכון למחלת לב כלילית", כלומר הנחיות 2013 אף חידדו את הקשר שבין יל"ד לבין שבץ ובכלל זה שבץ מוחי. גם פרופ' רכס אישר בחקירתו כי יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון לאירוע, אולם פרופ' רכס קבע כי לחץ דם של 138/86 הינו נמוך יחסית, גבולי, ולא סביר שיגרום לאירוע מוחי. בחקירתו, פרופ' רכס חזר וציין כי נושא יתר לחץ דם אינו בתחום מומחיותו, (כפי שציין בחוות דעתו), אולם לדעתו, מה שחשוב זה הממוצע, ולכן ההסתמכות שלו הינה על בדיקת ההולטר ולא על ערכים שנמדדו אצל התובע בהזדמנויות אחרות כולל במדידה הביתית. אלא שלפי סע' 1.3 להנחיות, בדגש על ניטור ל"ד של 24 שעות, יש משמעות לפערים שבדרך כלל קיימים בין שעות העירות והשינה, כלומר החשיבות אינה לממוצע דווקא אלא יש משמעות לכך שישנן שעות ביממה שיש בהן יל"ד שיכול לגרום נזקים בוודאי בטווח הארוך. מהעובדות ובדגש על המדידות במרפאה עלה כי בשעות העירות לה"ד הסיסטולי עמד על 140 ולכן מדובר בלחץ שיכול לגרום סיכון לאירוע המוחי שנגרם. פרופ' רכס בעמ' 53 לפרוטוקול השני שורה 10 ואילך מסביר כי העיקר הינו העומס המכני הממוצע על כלי הדם. אלא שמכאן הקושי בקביעה ולפיה לא סביר של"ד ממוצע של 138/86 הוא שיכול להביא לאותו דימום שגם לאירוע. כאשר לדברים נוספים נתונים כמו המדידות העצמאיות שערך התובע ושנרשמו ברשומה הרפואית שעלו בהרבה על הממוצע, כמו גם המדידות במרפאה. מכאן קושי במסקנת פרופ' רכס להעדר הקשר הסיבתי ולאור כך שסבר שלחץ הדם ממנו סבל התובע לא היה בגדר כזה שיכול לגרום נזק.

     

     

    35.פרופ' רכס בחוות דעתו קבע כי הדימום התוך מוחי שאירע, אינו אלא אירוע ספונטני, שקורה לעיתים קרובות בסוג זה של דימום ללא קשר ליתר לחץ דם. בהמשך, בעמ' 40 ואילך, התייחס פרופ' רכס בחקירתו לסטטיסטיקה ולכך שרק במיעוט המקרים, יתר לחץ דם הוא שגורם לדימום בכלי הדם המוחיים. פרופ' רכס הסביר בעדותו כי 30% ממקרי הדימום בגרעיני הבסיס נגרמים מסיבה של יתר לחץ דם, 25% הינם ספונטניים שאינם קשורים ללחץ דם. 5% מלפורמציות מוחיות. 15% תרופות אנטיקרבולנטיות. 5% מחלות סיסטמיות. 20% אמילואיד. מכאן הטענה מטעם התובע ולפיה הגורם השכיח ביותר הוא יתר לחץ דם – 30% כאשר 25% אינם ידועים. עוד נטען מטעם התובע כי ניתן לשלול סיבות כמו נטילת תרופות אנטי קואגולנטיות וכן את הגורמים הנוספים שהעלה פרופ' רכס, שכן בבדיקת הדימות בקבלה לבית החולים נמצא: "עורקי מוח ללא עדות למפרצת. ללא עדות למלפורמציה בכלי הדם". ובכך לצמצם את הגורמים הרלבנטיים לאירוע של התובע, כך שבסופו של דבר, מה שנותר כגורם המהותי והמרכזי לאירוע של התובע הינו יתר לחץ דם, בוודאי יותר מהסיכוי כי הדבר נגרם בשל סיבה של פריצת דם ספונטנית.

     

    פרופ' רכס חלק על הנתונים שנמצאו בבית החולים התומכים בעמדת התובע. מכל מקום, הקושי בסברתו של פרופ' רכס בחלוקה הסטטיסטית הינו גם בכך שזו לא נתמכה באסמכתאות שבספרות הרפואית. נכון שבסיכומי הנתבעת נטען כי "אם בית המשפט רוצה, ניתן יהיה לספק מאמרים", אולם היה מצופה כי כבר בחוות הדעת המקורית, יהיה הסבר לכך שמבחינה סטטיסטית הסיכוי שאירוע מוחי יגרם מיתר לחץ דם אינו סביר שהרי זו ניתנה כמענה לחווה"ד של ד"ר קרני. שם היה המקום לתמוך טענה שכזו אם הייתה מובאת באסמכתאות. כאשר נשללים גורמים כמו תרופות שלא הוכח שהתובע נטל עובר לאירוע, וגורמים נוספים, מה שנותר הינו יותר סיכוי שהאירוע נגרם מיתר לחץ דם ולא מגורמים אחרים. בהעדר פירוט לתזה זו שהועלתה רק בחקירה הנגדית, שאף היא לא מביאה בחשבון את הנתונים הקונקרטיים לגבי הסטטיסטיקה הכללית, הרי יש קושי בסברה שהעלה פרופ' רכס במסגרת חקירתו.

    36.בשקלול הנתונים, כאשר התובע סבל מיל"ד שלא טופל, ואשר ממנו סבל זמן לא ידוע, כאשר ההנחיות מצביעות על הסיכון המשמעותי ליל"ד שאינו מטופל, (סע' 1 להנחיות), כאשר בית החולים שהינו גורם אובייקטיבי מציין כי סיבת האירוע הינה יתר לחץ דם וכאשר מסמכי בית החולים תומכים בסברתו של ד"ר קרני, כאשר ערכי לחץ הדם גבוהים מאלו שפרופ' רכס הביא בחשבון בחוות דעתו ושלא היה מקום להניח כי אין שוני בין שעות העירות לשעות השינה, כאשר הנתונים הסטטיסטיים לא הובאו במסגרת חוות דעת פרופ' רכס שנתן אותה לאחר חוות דעת ד"ר קרני, והיה פרוצדורלית ניתן להביאה בלי קושי במסגרת חווה"ד, מסקנתי הינה שיש להעדיף את חוו"ד ד"ר קרני ולפיה יתר לחץ הדם שלא טופל, הוא שהביא בסופו של דבר לפריצת הדם התוך מוחי ולאירוע.

     

    הקשר הסיבתי

    37.מסקנתי שלעיל הינה שנפל כשל בטיפול הרפואי שקיבל התובע מאת רופא הנתבעת ושהוא לא טופל כפי שהיה צריך רופא סביר לטפל ביתר לחץ הדם ממנו סבל, ומצב זה הביא עובדתית לכך שבהמשך, אירע האירוע המוחי ממנו סובל התובע עד היום. ברור כי רופא המשפחה כרופא סביר, היה צריך לצפות כי העדר הטיפול יכול להביא לנזקים כפי שבאופן ברור מפורטים בסעיף הראשון של ההנחיות, סעיף ממנו ברור הסיכון הממשי לתחלואה ותמותה בהעדר טיפול ביתר לחץ הדם. התובע הוכיח שהנזק שנגרם נובע מפעולות הרופא, כלומר עומד "במבחן הסיכון". באותו אופן עומד התובע בנטל להוכחת מבחן "השכל הישר". העדר הטיפול הסביר והראוי הוא שהביא לכשל שאירע, לכך שבסופו של יום כלי דם במוחו של התובע נפרץ, גרם דימום ולנזקי התובע. לפיכך עומד התובע בנטל השכנוע בהוכחת הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי. כפי שפורט לעיל, התובע הוכיח את הקשר הסיבתי העובדתי בין התנהלות הרופא, ובין הנזק ושוכנעתי כי סביר יותר שטיפול נכון וראוי בתובע והפחתת היל"ד היה מונע את האירוע המוחי מאשר שהאירוע המוחי אינו קשור ליתר לחץ הדם.

     

    סיכומם של דברים, התובע עמד בנטל השכנוע להוכחת אחריותה של הנתבעת לאירוע הרפואי הנדון 

     

     

    ניתנה היום, ב' שבט תשע"ח, 18 ינואר 2018, בהעדר הצדדים.

     

     

    Picture 1


בעלי דין המבקשים הסרת המסמך מהמאגר באמצעות פניית הסרה בעמוד יצירת הקשר באתר. על הבקשה לכלול את שם הצדדים להליך, מספרו וקישור למסמך. כמו כן, יציין בעל הדין בבקשתו את סיבת ההסרה. יובהר כי פסקי הדין וההחלטות באתר פסק דין מפורסמים כדין ובאישור הנהלת בתי המשפט. בעלי דין אמנם רשאים לבקש את הסרת המסמך, אולם במצב בו אין צו האוסר את הפרסום, ההחלטה להסירו נתונה לשיקול דעת המערכת
הודעה Disclaimer

באתר זה הושקעו מאמצים רבים להעביר בדרך המהירה הנאה והטובה ביותר חומר ומידע חיוני. עם זאת, על המשתמשים והגולשים לעיין במקור עצמו ולא להסתפק בחומר המופיע באתר המהווה מראה דרך וכיוון ואינו מתיימר להחליף את המקור כמו גם שאינו בא במקום יעוץ מקצועי.

האתר מייעץ לכל משתמש לקבל לפני כל פעולה או החלטה יעוץ משפטי מבעל מקצוע. האתר אינו אחראי לדיוק ולנכונות החומר המופיע באתר. החומר המקורי נחשף בתהליך ההמרה לעיוותים מסויימים ועד להעלתו לאתר עלולים ליפול אי דיוקים ולכן אין האתר אחראי לשום פעולה שתעשה לאחר השימוש בו. האתר אינו אחראי לשום פרסום או לאמיתות פרטים של כל אדם, תאגיד או גוף המופיע באתר.



שאל את המשפטן
יעוץ אישי שלח את שאלתך ועורך דין יחזור אליך
* *   
   *
קוד אבטחה
הקש קוד אבטחה*
 

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

צור
קשר

כל הזכויות שמורות לפסקדין - אתר המשפט הישראלי
הוקם ע"י מערכות מודרניות בע"מ